Spica: Subproceso de integración y coordinación asistencial

Se trata de un sistema de continuidad de cuidados al alta en el que trabajan el Complejo Hospitalario Universitario de Canarias (HUC) y Atención Primaria conjuntamente atendiendo a 600 pacientes anuales con condiciones complejas, y obteniendo buenos resultados tanto para los usuarios como para los propios profesionales.

Informe ejecutivo sobre el significado y la oportunidad que supone el Spica en el cumplimiento de la Estrategia Canaria para el abordaje de la Cronicidad.

1. Integra niveles asistenciales, al ser un proyecto colaborativo, acordado entre gerencias de AP y HUC en 1999. Si bien la mayor parte de los costos del Spica (costos de personal) está soportado por la Gerencia de Atención Primaria del Área de Salud de Tenerife. El interés principal del mismo es el paciente y la actividad que realiza Spica toma como escenario principal de intervención el hospital, en lo que en la literatura se denomina “Transitional Care”, atención en la transición asistencial.
2. Integra lo sanitario, lo sociosanitario y lo social: dado que un porcentaje muy elevado de los pacientes complejos, que son el objetivo de Spica, necesitan para su adecuado abordaje y regreso a casa la incorporación de recursos sociales.
3. Las evidencias actuales dicen que su diseño es el que ha probado efectividad: Se trata de un conjunto de actividades multicomponente y de alta intensidad realizadas por un equipo multidisciplinar liderado por médicos de familia y que incorpora enfermeras gestoras de casos y trabajadores sociales que actúan en la transición asistencial. Eso es lo que es Spica
4. El IIº Plan de Salud de Canarias: en su objetivo 36.2 hace referencia a la puesta en marcha de programas de Integración y Coordinación asistencial en los hospitales canarios. De hecho en la versión del mismo remitida al Consejo Económico y Social, se hacía expresa mención al Spica
5. El último plan estratégico del HUC: basándose en lo establecido en el Plan de Salud, establece como una de sus líneas estratégicas (Línea 5.2) la creación de equipos multidisciplinares de valoración geriátrica, y lo hace sobre la base del Spica. 
6. Gestión a través de SAP: Spica utiliza la plataforma SAP como base de la gestión clínica de los pacientes que atiende. La incorporación a dicha plataforma se realizó mediante la generación de un entorno de trabajo, que permite a la Unidad identificar pacientes potencialmente beneficiarios de la intervención e incluidos mediante interconsultas. Las actuaciones de los profesionales son registradas en la historia del paciente (en la interconsulta abierta) así como el plan de cuidados al alta que también es transferido al equipo de atención primaria para dar continuidad a los cuidados establecidos en el hospital. Al cierre de la interconsulta se anota la causa del mismo y en caso de alta queda registrado el destino del paciente.
7. Cuadro de mandos: SAP es la plataforma de gestión y registro del Spica, y contiene la base de datos sobre la cual elaborar un cuadro de mandos que nos permita mejorar el conocimiento sobre el proceso y los resultados de sus actuaciones.
8. Uso de la plataforma DRAGO-AP: Spica usa simultáneamente la plataforma Drago-AP (Historia clínica de Atención Primaria) a través de la cual notifica al médico del paciente ingresado su situación de ingreso, de que se trata de un paciente de riesgo y que va a ser coordinado al alta. Dichos pacientes cuando son alta a domicilio se les asigna el código 900 de cartera de servicios para facilitar su gestión en AP.
9. Aplica una gestión por procesos: Certificado por la norma ISO 9001 e integrado en los procesos de hospitalización y alta del HUC.
10. Participa en vías clínicas: Es este caso en la comisión de aparato locomotor.
11. Es centrado en la persona: Usa como una de sus herramientas principales de intervención la valoración integral biopsicosocial y el “Patient-centered clinical method”
12. Tabaja en equipo: Spica tiene un equipo estructural de médicos de familia y enfermeros (enfermeros gestores de casos) y uno funcional que es variable en función de cada paciente. Siempre en ese trabajo en equipo se incluye al médico de familia y enfermera del paciente en su centro de salud. Actualmente Spica no cuenta en su estructura con el trabajador social sino que hay un vínculo funcional con dicho servicio del hospital. Dado que la mayor parte de los casos precisan valoración por dicho profesional lo más adecuado sería un vínculo estrutural del mismo.
13. Incorpora a las familias: Se realiza sistemáticamente una valoración familiar y se incorpora a la familia en los planes de cuidados de los pacientes al alta
14. Integra los recursos sociales: en la resolución de los casos.
15. Spica genera conocimiento: que se transfiere a la formación sanitaria especializada y continuada.
16. Se ha ido evaluando en varios de sus aspectos fundamentales: teniendo resultados en consonancia con las evidencias disponibles.
17. Ha sido reconocido: Premio (Mención del jurado) Hipatia de la Escuela Andaluza de Salud Pública del año 2000.

Título: Spica (Subprograma de integración y coordinación asistencial)

Justificación, motivación de su inicio o planteamiento.

El subprograma de integración y coordinación asistencial surge por iniciativa de la Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria de “La Laguna-Tenerife Norte”, dependiente de la Gerencia de Atención Primaria del Área de Salud de Tenerife pero ubicada físicamente, desde su acreditación en el año 1996, en el Hospital Universitario de Canarias.

Esa ubicación física dentro de un hospital, unido al hecho de que el médico de familia conoce, en virtud de las características de su formación, ambos niveles asistenciales, fueron circunstancias facilitadoras del diseño e implementación de esta propuesta asistencial dirigida a mejorar la interfase Atención Primaria-.Hospital-Atención Primaria.

Con este fin, en 1999 se crea un equipo de trabajo formado por el coordinador de la Unidad Docente y dos residentes de tercer año, que realizan una revisión de la literatura dirigida a conocer los distintos estudios y puntos de vista publicados sobre el tema. Desde un principio queda en evidencia que ese área de interés era un punto crítico en todos los sistemas sanitarios y que en los más diversos modelos se estaban probando y evaluando diferentes estrategias asistenciales y organizativas con el fin de mejorarlo.

A su vez se constataba que el inadecuado mantenimiento de la continuidad de los cuidados producía un incremento en la tasa de reingresos, un mayor consumo de estancias hospitalarias, unos mayores costes y peor satisfacción.

Otro hecho constatado era que no todos los pacientes que ingresaban estaban igualmente expuestos a sufrir las consecuencias de una insuficiente coordinación, observándose que, ya desde el inicio del ingreso, había una serie de características identificables en los pacientes que les incrementaba el riesgo de tener “un alta problema”, es decir, peor pronóstico durante el ingreso, resistencias a irse de alta, más carga de cuidados y mayor necesidad de recursos tras el alta.

Se iban pues configurando algunas claves del diseño del Spica: la necesidad, por un lado, de anticiparse y no esperar al momento del alta para seleccionar a la población diana y comenzar la valoración y la intervención y por el otro, la identificación de algunos de los resultados objetivo que deberíamos intentar mejorar.

Otro punto de reflexión era sobre qué modelo organizativo íbamos a fundamentar esta propuesta asistencial, dado que muchas de las iniciativas existentes hasta entonces, estaban dirigidas a poblaciones diana seleccionadas en base a un diagnóstico (insuficiencia cardiaca, EPOC, …), por pronóstico (pacientes terminales) o por edad (personas mayores o muy mayores) y descansaban en la incorporación en dicha interfase de centros de cuidados intermedios, o en la creación de redes asistenciales paralelas de atención domiciliaria, o en la creación de unidades de valoración hospitalaria llevadas por enfermeras, trabajadores sociales o equipos con geriatras. En todos estos casos la capacidad de coordinarse de un modo efectivo con los dispositivos asistenciales de atención primaria era baja.

Por todo ello surge la propuesta Spica, (acrónimo de subprograma de integración y coordinación asistencial) pero también palabra latina que significa espiga con su simbología de fertilidad, generosidad, unión y orden.

Lo denominamos sub-programa o en la actualidad sub-proceso porque tiene vocación de enganche o integración con otros programas o procesos, tanto del hospital como de atención primaria, ya existentes o futuros. En el hospital pretende estará íntimamente ligado al Programa de Planificación de las Altas pero también podría estarlo (a modo de vía clínica longitudinal) en futuras vías clínicas que se diseñaran para la atención de “pacientes tipo”. En atención primaria está vinculado a los Programas de Atención a las Personas Mayores, al de Atención Domiciliaria, al de Atención a pacientes con enfermedades crónicas, y al de cuidados paliativos.

Cuando nos referimos a Integración y Coordinación nos referimos tanto a la vertical como a la horizontal así como a la que implica a la asistencia sanitaria , la sociosanitaria y la social, para lo cual es imprescindible el enfoque de equipos funcionales.

Consideramos pues que la Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria, era en sí misma un elemento colaborativo entre Atención Primaria y el hospital y estaba en la mejor disposición (sabe hacerlo, puede hacerlo y desea hacerlo) para aportar esa necesaria conexión entre niveles asistenciales a favor del paciente. La Unidad Docente, aunque con una dependencia administrativa de Atención Primaria, está integrada desde un punto de vista funcional en el Hospital, por lo que sería un ejemplo real y una oportunidad eficiente para implementar un sistema más integrado y colaborativo entre la Atención Primaria y el hospital (HUC) en beneficio de los pacientes.

Objetivos:

• Mejorar la condiciones para la reinserción sociofamiliar de los pacientes tras el alta hospitalaria
• Garantizar la continuidad de los cuidados de los pacientes tras el alta

Utilidades esperadas:

Para el paciente y su familia:

• Mejora la adecuación del alta.
• Mejora el nivel de información sobre el estado de salud y el autocuidado.
• Mejora la capacidad del paciente y/o su cuidador para asumir los cuidados básicos a realizar tras el alta.
• Mejora la accesibilidad a los recursos terapéuticos y los trámites administrativos inmediatos al alta.
• Mejora la accesibilidad a los cuidados formales, en su domicilio o en el centro de salud, siguientes al alta.
• Se mejora la capacidad de afrontar la enfermedad y los cuidados de la misma por parte del paciente y/o su familia.
• Se mejora la reinserción social del paciente tras el proceso de hospitalización.
• Aumento del nivel de confianza y seguridad del paciente con el proceso asistencial.
• Se aumenta el nivel de satisfacción general con los cuidados.

Para el hospital:

• Se contribuye a mejorar la calidad de la atención sanitaria prestada
• Se instauraría una nueva tecnología de cuidados a los pacientes ingresados que podría hacer aportaciones reproducibles en otros lugares.
• Se podría mejorar la eficiencia hospitalaria y disminuir las estancias de los pacientes incluidos en el programa.
• Se podría reducir la tasa de reingresos de los pacientes incluidos en programa
• Se podría reducir la utilización de los servicios de urgencias por parte de los pacientes incluidos en programa.
• Se mejoraría la colaboración-coordinación entre la AP y la AH

Para Atención Primaria:

• Facilitar el seguimiento y un determinado nivel de información sobre los pacientes pertenecientes a esa zona de salud, durante su ingreso hospitalario.
• Facilitar la continuidad y la integración de los cuidados por parte del equipo de salud y su familia.
• Aumenta la equidad
• Contribuir a mejorar el acceso a los cuidados a personas que más lo necesitan
• Contribuir a la mejora de la atención domiciliaria
• Contribuir a la mejora de la atención organizada y programada en los EAP, dirigidas a personas especialmente frágiles.

Para la formación del médico de familia y la propia Unidad Docente

• Mejoraría la calidad de la formación especializada en Medicina de Familia y Comunitaria, en tanto que los residentes pasarían a formar parte, no ya de un “servicio docente”, sino de un servicio clínico, con actividad asistencial, docente y de investigación y con una vocación básicamente integradora.
• Propiciar en el residente la visión integral del paciente así como la capacidad de hacer abordajes integrales.
• Propiciar en el residente la visión integral del Sistema así como la utilidad de todas aquellas iniciativas que permitan la colaboración y coordinación entre niveles asistenciales sanitarios, sociosanitarios y sociales (red social de apoyo de los pacientes).
• Propiciar en el residente la sensación de utilidad de sus actuaciones no sólo en el hospital sino sobre los Equipos de Atención Primaria (EAP) del área a que pertenece.

Población diana (en su caso)

En aras de una mayor eficiencia y factibilidad, se estableció que la población diana objeto de intervención por Spica serían pacientes adultos seleccionados en base a criterios de necesidad, independientemente de la edad o del motivo de ingreso, con excepción de los ingresos en psiquiatría por considerar que precisarían de un diseño específico en función de sus características y de los recursos de apoyo.

Se estableció un perfil de riesgo basado en las diversas características identificadas en la literatura de tal manera que tras su identificación, se pudieran incluir a aquellos pacientes más necesitados de intervención. En previsión de que dicho sistema de cribado no fuera lo suficientemente sensible, Spica incluye también a todo paciente que su médico responsable en el hospital o su médico de familia, consideren que debe ser visto por Spica.

Características principales de su desarrollo

Durante los 16 años transcurridos desde su diseño y puesta en marcha, Spica estuvo sometido a un proceso continuo de evaluación y mejora, lo que permitió comprobar su rendimiento en diversos aspectos que se comentarán en el “apartado 5” e ir incorporando mejoras conducentes a incrementar su eficacia y eficiencia.

En 2006 se realizó una revisión completa de los procesos, con su rediseño (Anexo III) y en 2009 se volvieron a revisar, con el fin de adaptarse a la norma ISO 9001 siendo auditados ese mismo año con el fin de obtener la certificación (Anexo I: ficha del proceso y las hojas técnicas y procedimientos de trabajo que lo sustentan). A su vez ese mismo año Spica pasa a formar parte del plan estratégico del hospital, siendo la acción estratégica 5.2 de la línea estratégica núm. 5.

Aspectos destacables de su implantación o aplicación.

Los aspectos más destacables de su implantación tuvieron que ver con:

• El trabajo en equipo: Es estableció que Spica iba a adoptar un sistema de trabajo basado en un equipo multidisciplinar integrado por médicos de familia, enfermeros, trabajadores sociales y apoyo administrativo. Dicho equipo se constituyó de un modo pragmático, dado que los médicos, enfermeros y el auxiliar administrativo fueron contratados para ese fin pero los trabajadores sociales eran lo que ya trabajaban en el hospital y se vincularon funcionalmente al equipo Spica sin perder su propia organización, dependencia jerárquica y estructura dentro del hospital. Dicha forma de trabajar exigió el establecimiento de una organización y unos procedimientos de trabajo que garantizaran que el producto final en el paciente era uno, armónico, y no la suma de distintas acciones.
• La información a los distintos servicios y centros de salud implicados: Dado que Spica iba a ser un nuevo conjunto de actividades que iban a interesarse por procesos ya funcionantes dentro del hospital se llevó a cabo un proceso de información tanto a los servicios implicados como al personal de enfermería de las unidades de hospitalización. A su vez se acudió a todos los centros de salud del área de referencia para hacer lo propio con los médicos, enfermeros y trabajadores sociales de los mismos.
• La captación de pacientes: Dado que Spica era algo nuevo a lo que ni el hospital ni los centros de salud estaban acostumbrados y teniendo en cuenta que las evidencias disponibles aconsejaban una captación precoz de los pacientes, se consideró insuficiente un sistema de captación por interconsulta, a demanda de los médicos. Por ello se puso en marcha un sistema de cribado e inclusión en el programa, autónomo, de tal modo que la incorporación de los pacientes a Spica no estaba supeditada exclusivamente a la interconsulta.
• El estilo de colaboración: Desde el principio de la actividad se instruyó al personal de Spica en un estilo de trabajo que primara la cooperación por encima de cualquier circunstancia y en unas habilidades comunicativas dirigidas a evitar los conflictos o las confrontaciones. “El personal de Spica da soluciones y no pone pegas” era una de las consignas que maneja el personal y que presidían la estrategia para el cambio que sin ninguna duda suponía la incorporación de Spica a los procesos asistenciales hospitalarios.
• El sistema de evaluación y mejora continua: Durante los 6 primeros años de funcionamiento Spica manejo un sistema de información y registro sobre la base informática Cronos, que permitió realizar una monitorización constante de la actividad realizada. Además, cada año se hacía una descarga completa de la base de datos que permitía un mejor procesamiento estadístico con el fin de realizar evaluaciones más profundas y estudios de investigación. Tanto los resultados de las monitorizaciones como las evaluaciones anuales se iban incorporando a procesos de análisis de situación y a la puesta en marcha de acciones correctoras.
• Las sinergias en el ámbito asistencial y docente que ello genera

Metodología seguida para su seguimiento y evaluación. Indicadores desarrollados y/o utilizados.

Durante todo este periodo se ha realizado diversas evaluaciones:

• Impacto en la estancia tras un año de funcionamiento: ensayo en el cual durante los dos primeros meses de funcionamiento de Spica se fue construyendo un grupo control aplicando los criterios de captación establecidos y la valoración estándar del Spica, pero sin realizar la intervención al alta. Los resultados en ese grupo en cuanto a la estancia y a los reingresos se compararon con esos mismos resultados en los pacientes intervenidos durante el primer año. Ya en aquel momento se constató que el hecho de ser atendido por Spica se asociaba a un menor consumo de estancias hospitalarias, sin embargo, en aquel primer año  no se encontraron diferencias significativas en cuanto al número de reingresos entre ambos grupos.
• Evaluación de la satisfacción de los pacientes y/o cuidadores con las actuaciones de Spica (2000)
• En 2001: Evaluación del seguimiento de los pacientes Spica en atención primaria (2001) realizada mediante auditoria de historias clínicas sobre una muestra de pacientes intervenidos por Spica.
• En 2003 se realiza una evaluación de la adecuación de la atención a las necesidades de salud de las personas mayores tras el alta del hospital
• En 2004 se realiza una evaluación de la atención a los pacientes con ictus: Una visión integral de la enfermedad cerebro vascular: Riesgo, comorbilidad, impacto y evaluación de la calidad del proceso asistencial en atención primaria.
• Entre 2000 y 2006 evaluación anual del proceso.
• 2008: Grupo focal con médicos de familia para evaluar la utilidad percibida de Spica y posibles áreas de mejora
• En 2009 se evalúa el grado de satisfacción de los pacientes y/o cuidadores con las actuaciones realizadas por el Spica.
• En 2009: Auditorías interna y externa de certificación ISO 9001
• En 2010: Monitorización de la efectividad inducida por Spica en AP (Anexo IV)

Resultados más destacables, con especial referencia a las repercusiones en la salud y calidad de vida de las personas y los ciudadanos/as.

Asistenciales: 

Directos para el paciente durante su estancia en el hospital:

• Organización de sus cuidados al regreso a domicilio
  • Información sobre la situación global de salud
  • Capacitación en diversos aspectos requeridos para el autocuidado en el entorno familiar
  • Apoyo emocional a pacientes, cuidadores o familias en el afrontamiento de la enfermedad o la discapacidad
  • Aportación de todos los elementos tangibles necesarios para su cuidado en el domicilio

Todos estos aspectos no se estaban aportando de un modo estructurado a los pacientes antes de la incorporación de Spica.

• Cooperación con el médico responsable hospitalario en la resolución de los casos como un elemento más.
• Se contribuye a una mayor eficiencia en la medida que se añaden elementos de valor al proceso de hospitalización y de alta y se contribuye a la disminución del consumo de días de estancia. (evaluado en 2000)
• Se produce una mayor satisfacción de pacientes y cuidadores (evaluado en 2000 y 2009)
• Cooperación e integración funcional con el médico y enfermero de familia del centro de salud a través del envío de información pero también mediante la “co-gestión” de los problemas del paciente, del plan terapéutico y del plan de cuidados. Este proceso está muy facilitado por el uso por Spica, como sistema de registro de su actividad, de la historia clínica informática del paciente en AP (Drago-AP) (Evaluado mediante grupo focal en 2008)
• Cooperación con los servicios sociales municipales, dado que con mucha frecuencia en la viabilidad del plan integral de cuidados del paciente, parte de las soluciones se encuentran en el ámbito de las redes sociales de apoyo.

Formativos: 

• Spica es un programa asistencial diseñado y ejecutado por una Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria. Esa situación genera las sinergias que la confluencia de actividad asistencial, docente e investigadora producen en los servicios clínicos hospitalarios. Por esa razón, una de las utilidades esperadas del mismo es el valor que su puesta en marcha añade a la formación, tanto a residentes de medicina de familia como a estudiantes de medicina y de enfermería.
• Dichas utilidades son constatadas mediante procesos de evaluación formativa, con informes tutoriales, así como mediante la elaboración de memorias reflexivas sobre los contenidos de la rotación.
• A su vez dicha actividad asistencial y formativa ha servido de impulso en la generación y transmisión de conocimiento mediante el diseño de actividades formativas regladas relacionadas con las metodologías que se aplican en el programa.

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