Programa de gestion de la cronicidad: una nueva organizacion en ap para la mejora del abordaje de la cronicidad en un area de salud

Descripción de la práctica:
Mejorar la atencion de los pacientes cronicos complejos mediante la reorganizacion funcional y segumiento intensivo de los diferentes dispositivos de atencion primaria de una area de salud.

Otra información de interés:
Poblacion: pacientes cronicos complejos asignados a una area de salud de 450.000 habitantes estratificados y priorizados en funcion de comorbididad, situacion funcional e ingresos hospitalarios en los doce meses anteriores.Metodos usados:* Se reorganizaron los recursos :- Coordinacion por medico de familia.- gestoras de casos que dan soporte a los equipos de atencion primaria y se coordinan con el resto de dispositivos del territorio.- Garantizar atencion 7 dias 24 horas.- Incorporacion de tecologia necesaria: tablet, pulsioximetros, electrocardiografos, nebulizadores...-Identificacion del paciente cronico complejo en la historia clinica.
- 780 pacientes fragiles >=80 anos y CRG 6 o 7 y MPOC y/o IC no reingresadores (<2 ingresos ultimos 12 meses). Se realiza la Valoracion Geriatrica Integral (VGI) y seguimiento proactivo desde los EAP.- 2.950 pacientes en programa ATDOM. Se completa

- El analisis de la poblacion diana permite segmentar segun necesidades.- La priorizacion de las intervenciones segun intensidad, ha de relacionarse con los grupos de pacientes que presentan diferencias significativas y clinicamente relevantes.- La c