Evaluación del primer año de funcionamiento del programa COMPARTE

Evaluación de resultados del Programa Comparte en su primer año de funcionamiento (Abril 2009-Abril 2010.)

La enfermedad crónica (EC) constituye un problema prioritario de salud. Existe un deterioro progresivo, una pérdida de autonomía y un curso prolongado e impredecible que condicionarán una merma en la calidad de vida y un mayor consumo de recursos.

El análisis previo de este problema en nuestro distrito sanitario llamado Aljarafe que tiene una población de 260.000 habitantes, ha permitido que desarrollemos y apliquemos un plan de atención específico.

Identificamos, que el 5 % de los pacientes, utilizaban al menos el 20 % de los recursos hospitalarios. Se analizaron las enfermedades que condicionaban estos ingresos, que eran fundamentalmente la ICC, el EPOC, con/sin parte de Pluripatología. Se diseñó un modelo de atención longitudinal, mediante un programa asistencial compartido entre distintos niveles, distintos profesionales sanitarios y distintas especialidades, que pretende dar respuesta a la atención sanitaria de esta población. Este programa lo hemos llamado COMPARTE, como expresión fundamental del concepto colaborativo y de corresponsabilidad que requiere el manejo de estas enfermedades entre los distintos agentes sanitarios y niveles asistenciales. Ha sido orientado a la continuidad asistencial y la seguridad clínica a través de una homogeneización de procedimientos y un uso adecuado de los recursos con el objetivo de mejorar la calidad de vida.

Hemos intentado agrupar aquellas actividades que se han demostrado eficaces en el manejo de la EC en distintos ámbitos, tanto estrictamente clínicas como organizativas, y evaluarlas. Ha sido el resultado consensuado de profesionales asistenciales médicos, enfermeras y trabajadoras sociales de ambos niveles asistenciales, y de los mandos intermedio del Hospital S. Juan de Dios del Aljarafe y el Distrito Sanitario Aljarafe. Este programa se incluido en el Observatorio de Prácticas innovadoras en el manejo de Enfermedades Crónicas Complejas (OPIMEC) de la Junta de Andalucía (http://www.opimec.org/)

Se establecieron como puntos clave del programa:

-Identificar la población diana mediante inclusión en la historia informática del Hospital y de Atención Primaria.

-Desarrollo de vías clínicas específicas para la atención de pacientes EPOC, con Insuficiencia Cardíaca y Pluripatológicos.

-Intervenciones sobre el paciente y cuidador principal para optimizar la educación en auto cuidados y reconocimiento de síntomas de descompensación mediante recomendaciones generales e individualizadas.

-Planificando precozmente el alta hospitalaria mediante el contacto directo entre la enfermería del Hospital y la enfermería de Atención Primaria potenciando la realización y envío de un Informe de Continuidad de Cuidados al alta y notificando el alta mediante el Servicio de Admisión de nuestro centro al Distrito.

-Asegurando la continuidad asistencial interniveles estableciendo circuitos de atención en caso de descompensación y necesidad de intervención no programada en los pacientes (Servicios de Urgencias del Hospital y del Distrito.)

-Estableciendo una visita conjunta en domicilio al alta hospitalaria entre la Enfermera y el Médico de Atención Primaria, acordada en 48-72 horas hábiles con la realización de un plan de seguimiento individualizado y una adecuación del control del tratamiento farmacológico y no farmacológico.

-Desarrollando actividades de formación continuada (valoración integral, utilización de escalas, tratamientos farmacológicos según evidencias y otras áreas temáticas específicas.)

El objetivo de esta comunicación ha sido presentar la evaluación preliminar de los resultados de la aplicación del programa en su primer año de funcionamiento desde el 1 de Abril de 2009 al 1 de Abril de 2010.

Se ha realizado un análisis retrospectivo de los 923 pacientes incluidos en el Programa durante su primer año de funcionamiento utilizando el soporte informático correspondiente en el Hospital y en el Distrito Sanitario.

Hemos incluido 923 pacientes con una edad media de 77,21 años (DE: 10,82.) La proporción de sexos ha sido similar (47% mujeres y 52% varones.)

La indicación de inclusión en el programa ha sido en un 38,1% por pluripatología; un 31,5% por fragilidad; un 8,3% por insuficiencia cardíaca; un 8% por otros motivos (reingreso hospitalario/pacientes institucionalizados); y, un 7,9% por EPOC.

La estancia media durante el episodio de hospitalización e inclusión en el programa fue de 9,12 días (DE: 8,952.) Durante dicha estancia enfermería aplicó un plan de cuidados estándar en un 81% de los pacientes; un plan de cuidados para pacientes con insuficiencia cardíaca en un 5%; un plan de cuidados para pacientes respiratorio en un 3,6% y un plan de cuidados para paciente Pluripatológico en un 10,4%.

Se realizó en el Hospital una educación en auto cuidados dirigida al cuidador principal en un 41,5% de los pacientes y dirigida al propio paciente en un 8,8%.

Enfermería realizó un informe de continuidad al alta en el 68,1% de los pacientes incluidos en el programa.

Un 15% de los pacientes reingresaron en el primer mes tras el alta hospitalaria durante el episodio de inclusión en el programa. La mortalidad fue de un 31,2%.

Tras el alta hospitalaria el 41,3% de los pacientes fueron visitados por su enfermera de familia en el período acordado (entre 48 y 72 primeras horas hábiles); un 26,46% lo hicieron por su médico de familia y un 17,24% lo hicieron de forma compartida por ambos.

Nuestro Programa Comparte propone un abordaje multidisciplinar del usuario, reorganiza y racionaliza nuestros recursos para cubrir sus necesidades, homogeneizando procedimientos establecidos para mejorar la seguridad clínica de la población. Facilitamos que, si un paciente crónico ingresa en nuestro centro, sea identificado y se le apliquen todas las actuaciones médicas, de enfermería, trabajadores sociales que el plan ha desarrollado en base a la mejor evidencia científica disponible. El programa contempla que una vez que el paciente es dado de alta, se siga un protocolo de coordinación con atención primaria y con los servicios de urgencias que permita que se continúe en el desarrollo de las actividades contempladas en el domicilio.

Pretendemos capacitar al paciente y al cuidador para que sean sujetos activos en el cuidado de su enfermedad crónica; actualizamos la formación de los profesionales implicados; desarrollamos programas de formación y educación en cuidados; identificamos estos pacientes; normalizamos los procedimientos y la calidad de los cuidados hospitalarios y extrahospitalarios, aumentando el grado de coordinación interniveles.

La apuesta por el trabajo en equipo a través de la coordinación y la colaboración entre los profesionales de atención primaria y especializada (recogida en el Programa de Continuidad Asistencial de nuestra área) han convertido el programa en una herramienta innovadora y exportable por permitir, a través de la organización de los profesionales sanitarios, potenciar el cuidado y la continuidad asistencial de los pacientes.