Comentarios de Modelos de gestión

Estratificación de riesgos y gestión de casos

La estratificación de riesgos significa la clasificación de los individuos en categorías, de acuerdo con la probabilidad de que sufran un deterioro de su salud.

El sistema más ampliamente utilizado para la estratificación se conoce como la Pirámide de Kaiser (Figura 4), desarrollada por Kaiser Permanente en los Estados Unidos, para clasificar a pacientes en tres categorías de niveles de intervención, dependiendo de su nivel de complejidad. En la base de la pirámide, Kaiser ubica a los miembros sanos de la población para los que la prevención y el diagnóstico temprano de la enfermedad son las prioridades. En el segundo nivel, donde las personas tienen algún tipo de enfermedad crónica, el interés se orienta al autocuidado, la administración apropiada de medicamentos y la educación en aspectos sanitarios. En el tercer nivel, a pacientes identificados como complejos (del 3% al 5% del total) se les asignan planes de cuidado guiados por proyectos de gestión de caso diseñados para reducir el uso inadecuado de servicios especialistas y evitar ingresos hospitalarios.

Algunos sistemas sanitarios públicos europeos, entre los que destaca el Servicio Sanitario Nacional (NHS) de Reino Unido, han tratado de aplicar el modelo Kaiser en sus contextos (37-39).

El método utilizado para identificar a personas con enfermedades complejas varía de un modelo a otro. El NHS trató de adaptar el modelo estadounidense Evercare (véanse los detalles abajo) pero debido a la falta de datos disponibles, se tenía que identificar a pacientes usando criterios de selección (40). Otros, más tarde, siguieron el modelo de predicción (41), mediante el uso de un amplio número de métodos tales como el Modelo Ajustado Clínico de Predicción de Gruposel Grupos de Costo Diagnóstico (DCGs), Pacientes con Riesgo de Reingreso Hospitalario (PARR 1 y 2) y el Modelo de Predicción Combinado (CPM) (42). (ACGs-PM),

Figura 4.- Pirámide de estratificación de riesgos de Kaiser Permanente.

Con independencia del enfoque, el paso inicial es la recopilación y análisis de bases de datos de costos, datos clínicos y demográficos para establecer, para una persona concreta o grupo de personas, el riesgo de sufrir una enfermedad específica o un incidente asociado con el deterioro de su salud (43).

El caso más frecuentemente calculado es el ingreso hospitalario no programado, aunque se pueden utilizar muchos otros, tales como las visitas a servicios de urgencias, costos de medicinas y pérdida de independencia. La estratificación puede también realizarse con base al grado de presencia entre las diferentes poblaciones de factores de riesgo, debido a estilos de vida poco saludables (44).

La técnica de estratificación de riesgos nació debido a razones económicas, a medida que las empresas aseguradoras comenzaron a utilizarla para crear diferentes productos o primas, de acuerdo con el perfil de riesgo de sus clientes, a la vez que evitaban la introducción de modelos que rechazaban individuos a causa de afecciones previas. En los sistemas sanitarios nacionales, el ajuste y estratificación de riesgos permite la asignación diferencial de servicios y actividades sanitarias (preventiva, correctora o compensatoria) y recursos, con el fin de evitar una sobrecarga grave del sistema. En pocas palabras, los modelos de estratificación de riesgos permiten la identificación y gestión de individuos que precisan las actuaciones más intensivas, tales como personas ancianas con múltiples afecciones complejas. En estos casos en particular, la estratificación busca evitar ingresos hospitalarios no programados (45), optimizar la asignación de recursos (46), promover el autocuidado del paciente (47), priorizar la intensidad de intervenciones en todos los entornos (48) e incluso puede usarse para seleccionar participantes en ensayos clínicos (49).

Aunque la crecientemente extendida aplicación de archivos sanitarios electrónicos está facilitando la estratificación de riesgos, todavía es difícil alcanzar en todos los entornos la disponibilidad de información precisa con bajas tasas de pérdida de datos. En muchos casos, los recursos deben invertirse en la transformación de datos para usos analíticos. En otros, la clasificación de enfermedades es una importante fuente común de distorsión. La mala clasificación, por ejemplo, con el uso de códigos de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE, International Classification of Diseases (ICD) ha sido descrita en hasta el 30% depacientes (50).

Existen problemas que surgen de la compleja afección en sí misma. Generalmente se evalúa la comorbilidad con el uso de escalas que de algún modo suman el número de enfermedades padecidas por una persona, cuya contribución al total varía dependiendo de su gravedad, tales como en Índice Charlson (51) (Capítulo 3). Algunos grupos han propuesto la selección de grupos de pacientes complejos por medio de asociaciones de enfermedades específicas (52), aunque otros alegan que las combinaciones de enfermedades específicas son de menor relevancia que la carga de la comorbilidad (53).

La estratificación por fragilidad o enfermedad también ha resultado útil durante los desastres naturales, tales como el Huracán Katrina en Nueva Orleáns. Aunque se emplearon estrategias de evacuación estratificadas según el nivel de ingresos económicos, personas ancianas y con enfermedades crónicas dentro de cada uno de los estratos sociales tenían menos opciones de evacuación que las personas sanas (54).

La estratificación también está promoviendo el creciente interés en la gestión de casos, un concepto con origen en el cuidado de casos psiquiátricos no ingresados en los Estados Unidos en la década de los 50. La gestión de casos es una intervención compleja, que generalmente lleva a cabo personal de enfermería y que abarca un amplio espectro de intervenciones que incluyen la identificación del paciente, la evaluación de sus problemas y necesidades, la planificación del cuidado de acuerdo con tales necesidades, la coordinación de servicios, la revisión, supervisión y adaptación del plan de cuidado. Normalmente, se promueve la gestión de casos, bien como un elemento clave, bien como un complemento a otros elementos dentro de enfoques de componentes múltiples (55-57).

Evercare es la piedra angular de uno de los más extendidos programas de coordinación de atención sanitaria de los Estados Unidos, con más de 100.000 individuos actualmente de alta a lo largo de 35 estados (58). Sus principios básicos son:

• El enfoque integral individual al cuidado geriátrico es esencial para promover el mayor nivel de independencia, bienestar y calidad de vida, así como para evitar efectos secundarios de la medicación (con atención a la medicación múltiple).
• El principal proveedor es el sistema de atención primaria. Profesionales mejor ubicados para poner en práctica el plan es el colectivo de enfermería con base en la comunidad que actúan como agentes clínicos, colaboradores, educadores de pacientes, coordinadores y consejeros. Sólo un tercio del tiempo de trabajo es dedicado al cuidado directo de  pacientes (59).
• Se facilita el cuidado sanitario del modo y en el contexto menos invasivos.
• Las decisiones se apoyan en datos registrados mediante el uso de plataformas.

El primer paso del modelo es la identificación de pacientes geriátricos con alto riesgo, para los que se elabora un plan de cuidado individual. Se asigna al personal de enfermería de cuidado primario avanzado una lista de pacientes a los que supervisan de un modo regular. Son responsables de proporcionar cuidado adicional, incluidos los ingresos en residencias u hospitales.

En el modelo Evercare, profesionales de enfermería dirigen y proporcionan cuidado con especial atención al bienestar psicosocial. Profesionales de medicina participantes, deben tener experiencia y conocimientos de geriatría, particularmente en el cuidado de pacientes frágiles. Se minimiza la transferencia de cuidado sanitario y aumenta la proporción de dicho cuidado recibido en residencias de mayores. Se ponen en marcha la detección temprana y programas de seguimiento con equipos que actúan como representantes del paciente, en un intento de obtener el máximo beneficio en el cuidado por parte de su seguro médico. La familia participa en el cuidado del paciente, existiendo una comunicación intensa y continua entre la familia y el equipo profesional implicado.

Una evaluación del sistema ha mostrado reducciones del 50% en las tasas de ingresos hospitalarios, sin haber aumentado la mortalidad y con ahorros de costos, así como grandes niveles de satisfacción (60).

A la vista de este éxito en los EE.UU, en 2003 el Servicio Nacional de Salud Británico (NHS) decidió probar el modelo Evercare en 9 Fundaciones de Atención Primaria (61). Un análisis preliminar identificó una población de gran riesgo que incluía a pacientes con dos o más ingresos hospitalarios durante el año anterior. Este grupo representaba el 3% de la población de más de 65 años, pero significaba el 35% de los ingresos hospitalarios no programados para esa banda de edad. Sorprendentemente, muchos de estas personas no estaban siendo tratados de un modo activo por el sistema: sólo el 24% de ellos estaban registrados como casos por el personal de enfermería del distrito y sólo un tercio de ellos eran conocidos por los servicios sociales. Curiosamente, el 75% de la población de alto riesgo vivía en la comunidad y sólo el 6% y 10% en residencias de mayores y centros de cuidado geriátrico, respectivamente. El uso de una versión adaptada del Evercare con atención a la comunidad en el NHS, y las diferencias entre los contextos de cuidado sanitario en los Estados Unidos y Reino Unido, puede haber conducido a lo que parecían resultados muy diferentes. Una evaluación formal a través de experimentos pilotos no mostró una reducción de los ingresos hospitalarios urgentes, de las estancias hospitalarias medias, ni de la mortalidad (62). Sin embargo, la evaluación sí presenta muchos problemas (63), y el aparente fracaso del programa Evercare en Inglaterra puede deberse simplemente a que no ha habido tiempo suficiente para llevar a cabo el programa por completo (transcurrieron varios años en los Estados Unidos hasta que se consiguieron reducir los ingresos hospitalarios) o porque no se seleccionaron al conjunto de pacientes del modo adecuado. A pesar de los fracasos, el NHS ha mantenido la gestión de casos de personas ancianas frágiles con enfermedades crónicas complejas. Esto puede ser, en parte, porque la evaluación cualitativa elaborada por el mismo grupo independiente que preparó el estudio cuantitativo mostró que el programa gozaba de gran aceptación tanto entre pacientes, personas cuidadoras, como entre  profesionales de enfermería y de medicina implicados (64).