Comentarios de El lenguaje de la polipatología
Polipatología (o poli-patología)
Polipatología (también descrito como pluripatología) se utiliza habitualmente en España como un concepto complementario (no antagónico) del de comorbilidad. Este concepto ha aparecido a raíz de la necesidad de referirse de forma más holística al grupo de personas que viven con dos o más enfermedades crónicas sintomáticas. En este tipo de pacientes resulta difícil establecer una enfermedad predominante, ya que todas las que coexisten son similares en cuanto a su potencial para desestabilizar a la persona, a la vez que generan importantes retos en cuanto a su gestión. En consecuencia, es un concepto más transversal que se centra en el paciente en conjunto, y no en una enfermedad o en el profesional que atiende al paciente.
En 2002 se propuso en Andalucía una serie de criterios para la polipatología y, desde entonces, esos han sido los criterios que han adoptado varias autoridades sanitarias regionales (13), abarcando una población de más de ocho millones de personas. Su valor pronóstico se ha validado por medio de cohortes prospectivas (14) de personas con polipatología en entornos hospitalarios.
De acuerdo con estos criterios, los pacientes se definen como pluripatológicos o polipatológicos cuando tienen enfermedades crónicas que pertenecen a DOS o MÁS de las ocho categorías recogidas en la Tabla 1.
Tabla 1: Criterios definitorios de paciente pluripatológico (el paciente debe presentar enfermedades crónicas definidas en DOS ó MÁS de las siguientes categorías
1 Ligera limitación de la actividad física. La actividad física habitual le produce disnea, angina, cansancio o palpitaciones.
2 Índice albumina/Creatinina > 300 mg/g, microalbuminuria > 3mg/dl en muestra de orina o Albumina > 300 mg/dia en orina de 24 horas o > 200 microg/min
3 Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria o tener que para a descansar al andar en llano al propio paso.
4 Definida por la presencia de datos clínicos, analíticos, ecográficos o endoscópico.
4 Definida a partir de datos clínicos, analíticos, ecográficos y endoscópicos.
El concepto de polipatología engloba un amplio espectro clínico que abarca desde pacientes que, a consecuencia de su enfermedad, están sujetos a un alto riesgo de discapacidad, hasta pacientes que padecen varias enfermedades crónicas con síntomas continuados y frecuentes exacerbaciones que generan una demanda de atención que, en muchos casos, no encaja en los servicios tradicionales dentro del sistema sanitario.
En consecuencia, el grupo de pacientes polipatológicos no se define únicamente por la presencia de dos o más enfermedades, sino más bien por una susceptibilidad y una discapacidad clínicas especiales que conllevan una demanda frecuente de atención médica a diferentes niveles que es difícil de planificar y coordinar, debido a las exacerbaciones y la aparición de enfermedades posteriores que sitúan al paciente en una trayectoria de deterioro físico y emocional progresivo, con la pérdida gradual de autonomía y de capacidad funcional. Estos pacientes forman un grupo que tiene una especial predisposición a sufrir los efectos perjudiciales de la fragmentación y la superespecialización de los sistemas sanitarios tradicionales. Por lo tanto, podemos considerarlos centinelas o indicadores del estado de salud general del sistema sanitario, así como de su coherencia interna entre los distintos niveles.
Entonces, la polipatología, como un nuevo síndrome, puede definir a una población de pacientes con alta prevalencia en la sociedad y que presenta una complejidad clínica considerable, una vulnerabilidad, discapacidad y consumo de recursos significativos, así como una alta tasa de mortalidad a nivel tanto de atención primaria como hospitalaria, lo que pone de manifiesto la necesidad de integrar y coordinar la atención sanitaria a diferentes niveles.
De acuerdo con su Programa de Calidad y Eficacia, la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, en España, diseñó un proceso organizativo para optimizar la atención a las polipatologías siguiendo estrategias de gestión total de la calidad (capítulo 6). Este proceso, que desarrolló un equipo de especialistas en medicina interna, médicos de familia y enfermeras, se centra en los roles, los flujos y las mejores prácticas clínicas, todos ellos factores apoyados por un sistema de información integrado, con el objetivo fundamental de conseguir una atención médica continuada (15-16 ).
Recientemente, se estimó que la incidencia de polipatologías en las salas de medicina interna de un hospital de nivel terciario correspondía al 39% de ingresos cada mes (17). Además, este estudio mostró prospectivamente que los criterios mencionados anteriormente servían para identificar correctamente a los pacientes con discapacidad y una complejidad clínica significativa (el 35% cumplía tres o más criterios y tenía una necesidad mayor de atención médica urgente y de ingresos en el hospital), alta mortalidad (19% durante el ingreso índice) y discapacidad progresiva (deficiencia significativa y deterioro funcional durante el proceso de asistencia).
La importancia de contar con definiciones y procesos estandarizados para la gestión de los pacientes polipatológicos empieza a reflejarse en publicaciones acerca de la comorbilidad a nivel nacional, cuando se hace referencia tanto a pacientes de hospital (17-21) como a la población general (22-24).
Recientemente se ha demostrado que las tasas de mortalidad entre pacientes polipatológicos hospitalizados son significativamente superiores durante la hospitalización que en pacientes que no están hospitalizados, independientemente de la causa de la hospitalización. Los factores relacionados independientemente con un pronóstico de vida más corto eran edad más avanzada y un peor estado funcional.
Además, en este tipo de pacientes, el deterioro suele ser mayor mientras permanecen en el hospital que en el caso de pacientes no polipatológicos. La figura 1 muestra los resultados de un estudio comparativo reciente acerca del deterioro funcional cuando existe polipatología y en pacientes generales durante una hospitalización convencional (24).
Figura 1. Deterioro funcional basal (medido de acuerdo con la escala de Barthel) en el ingreso y el alta de cohortes de pacientes generales y pluripatológicos
Enfermedad crónica compleja
Empleado en instituciones especializadas en enfermedades crónicas múltiples, como Bridgepoint Health, en Canadá, este es otro de los términos que ha aparecido en relación con las personas que viven con dos o más enfermedades crónicas [http://www.lifechanges.ca/complex_chroni...]. Sin embargo, la principal limitación de este término es que la pluripatología es solo un aspecto de la complejidad en estos casos. Las personas que viven con polipatologías pueden ser complejas o no, dependiendo de otros muchos factores relacionados. De hecho, la polipatología puede no ser una condición necesaria ni suficiente. Algunos pacientes pueden ser complejos con una sola enfermedad “clásica”, mientras que gestionar a otros que padezcan varias enfermedades puede ser fácil con unos cuantos recursos. Por ejemplo, una persona que viva en la calle y que solo tenga esquizofrenia es compleja, mientras que una persona estable y bien controlada con diabetes que esté además en tratamiento por hipertensión e hiperlipidemia no lo es.
En consecuencia, en pacientes complejos la carga de la enfermedad no solo depende de los problemas de salud, sino también de circunstancias sociales, culturales y medioambientales y de su estilo de vida. No se puede negar que estas circunstancias exacerbarán o aliviarán con frecuencia la carga de la enfermedad, y pueden explicar las consecuencias diferentes que situaciones clínicas idénticas tienen para distintas personas (25).
Morbilidad confluente
Se pueden asignar etiquetas diagnósticas a múltiples enfermedades coexistentes que se contabilizan y se agrupan fácilmente, a efectos epidemiológicos o para la creación de unas directrices para el ejercicio de la medicina. Sin embargo, a medida que aumenta el número de enfermedades en una persona, disminuye el valor clínico de este enfoque. Un número creciente de enfermedades va a menudo acompañado por un número creciente de medicamentos. En algún momento la confluencia de los efectos de las enfermedades y de los medicamentos prescritos es tan compleja que impide cualquier esfuerzo claro de atribuir signos o síntomas a una causa específica (26). En estos casos, el término morbilidad confluente podría permitir a los médicos y pacientes centrarse en aliviar los síntomas, en lugar de perder el tiempo en inútiles ejercicios de diagnóstico.
Comentarios existentes
0 votosMe parece que podríamos seguir usando el concepto de comorbilidad en los casos en que existe una enfermedad preponderante y otra relacionada. Un paciente con diabetes tipo 2 que sea obeso me parece que no es un pluripatológico, y el seguimiento y tratamiento de su diabetes incluye el control dietético y la prescripción de actividad física. Si me parece interesante el término pluripatológico en los casos en los que el paciente tiene varias enfermedades crónicas que no deben ser abordadas cada una por su lado sino de una manera integral.
Interesante el término de morbilidad confluente. Cambiar el enfoque ante esos pacientes en los que continuar afinando el diagnóstico y aumentando la medicación hasta el infinito no hacen mas que empeorar su calidad de vida
0 votosEs importantísimo establecer una terminología común y definiciones prácticas, que no se queden solo en el papel y que se puedan aplicar fácilmente en la clínica habitual.
0 votos¿Por qué ha tenido tan poca implantación el PAI de atención al paciente pluripatológico? Supongo que porque requería de coordinación AP-AH
En AP hablamos ahora de abordaje al paciente crónico, en el hospital también. Tal vez se está olvidando hablar de atención conjunta
0 votosHabitualmente utilizo el termino de pluripatologico.
Es fundamental unificar criterios para entendernos y desarrollar estudios.
2 votosLa fragilidad de los pacientes pluripatológicos se ha puesto de manifiesto en los estudios
realizados, constatándose que en Atención Primaria hasta el 40 % de los pacientes pluripatológicos
presentan tres o más enfermedades crónicas, el 94% están polimedicados1, el 34% presentan un Barthel menor de 60, el 37% tiene deterioro cognitivo2, más del 60% precisan
cuidador y el 40% de éstos tienen signos de sobrecarga3, relacionándose la mayoría de estas
variables con la insuficiencia sociofamiliar8, por lo que en esta revisión se sigue propugnando
una valoración integral que incluya las áreas clínica, funcional, psicoafectiva y sociofamiliar.
1 Ramírez Duque N, García Morillo S, Nieto Guindo M y cols. Mapa de interacciones medicamentosas con relevancia clínica
tras entrevista domiciliaria, en una cohorte de pluripatológicos y polimedicados del área de Sevilla. XXVII Congreso Nacional
de la Sociedad Española de Medicina Interna. Rev. Clin. Esp. 2006.
2 Ortiz Camúñez MA, Bohórquez Colombo P, Garrido Porras E, Codina Lanaspa A, Yerro Páez V, Bernabéu Wittel M. Deterioro
funcional, cognitivo y vulnerabilidad clínica en pacientes pluripatológicos. XXVI Congreso de la Sociedad Española de
Medicina Familiar y Comunitaria; Aten Primaria 2006; 38. ext Nov
3 Moreno-Gaviño L, Bernabéu Wittel M, Álvarez Tello M, Rincón Gómez M, García-Morillo S, Cassani Garza M, Ollero Baturone
M. Sobrecarga sentida por la figura del cuidador principal en una cohorte de pacientes pluripatológicos. (pendiente
publicación).
0 votosEs un termino que tiene el problema de una utilización en el ambito sanitario quizas "ligero", utilizandose para mucho y en ocasiones sin una definición estricta que nos permita hablar de lo mismo.
un problema a la hora de utilizar el termino y definir la complejidad que tiene el mismo es cuando entre las patologías que tiene el apciente tenemos una enfermedad mental, aunque el termino si nos permite un abordaje integral del apciente.
0 votosTal como comenta Carmen crónico complejo puede ser un paciente con una sola enfermedad pero realmente complejo, el término pluripatológico nos ha servido al menos para empezar a entendernos y estratificar a los pacientes de nuestra comunidad. Siguiendo las indicaciones de los profesores me animo a subir los resultados de un estudio local que hicimos para cuantificar el problema y conocer mejor la población que atendiamos en HAD en base a los criterios de Andalucia-2002
0 votosEl abordaje de la enfermedad crónica, cuando se convierte en polipatología, requiere un esfuerzo por ver más allá del diagnóstico o de la suma de diagnósticos, requiere ver a la persona en su totalidad, para ello es imprescindible cambiar la óptica, huir de la especialización médica, y aunar los esfuerzos en una práctica clínica que trate a la persona de manera holística.
Este tratamiento debe incorporarse en la formación de las nuevas profesiones.
0 votosDesde mi punto de vista como enfermera, cuando hablamos de "pacientes crónicos complejos", también nos referimos a pacientes con patologías crónicas que requieren múltiples y complejos cuidados y que no puede realizar por sí mismos dado su alto nivel de dependencia.
0 votosDesde mi punto de vista el termino enfermedad crónica compleja y pluripatología no son tan distintos. Los pacientes pluripatológicos padecen dos o mas enfermedades crónicas en situación de deterioro funcional o afectación de órganos vitales, que en la mayoría de los casos les llevan a padecer síntomas en situación basal. En este sentido son enfermos complejos, por necesitar un visión integral y una atención en los cuidados continuada.
1 votoEn la lectura del término "enfermedad crónica compleja" se esboza otro problema en la gestión del paciente polipatológico y en relación a los compartimentos estanco dentro del sistema de atención sanitaria. Para el paciente que solo tiene una enfermedad crónica como la esquizofrenia, la complejidad es alta, y mucho para su entorno familiar, por la dificultad de procesos a seguir. Pero también existe el problema en varias enfermedades crónicas controladas, en las que el especialista que ve un problema concreto, no puede solucionar otro que le plantee el enfermo o su familia, porque el sistema de atención no lo contempla en sus "funciones" u "objetivos", no por la disposición del profesional, p.e. una simple receta.
0 votosUno de los términos que mas me ha llamado la atención ha sido el termino de morbilidad confluente, creo que aunque se habla de el un poco mas de pasada que sobre pluri o poli patología, nos encontramos muy frecuentemente con la morbilidad confluente dentro de la pluripatologia.
Considero que teniendo en cuenta el concepto no hay que tomarlo solamente como una sumatoria sino además como el resultado de la unión e interrelación de estas patología asociado a la discapacidad y el padecimiento que éstas generan.
Es fundamental como menciona el texto analizar la polipatología a partir de evaluaciones integrales.