Objetivos de aprendizaje

• Reconocer el nuevo escenario que está creando el envejecimiento de la población y el aumento de las enfermedades crónicas y como éstos determinan nuevos retos en los modelos de gestión de enfermedades crónicas y en la Atención Integrada centrada en las personas.
• Identificar características de las enfermedades crónicas que determinan necesidades diferentes de atención en pacientes.
• Recordar componentes de los sistemas de salud que se están adaptando a las necesidades de pacientes con enfermedades crónicas y especialmente en el Sistema Sanitario Público de Andalucía.
• Identificar posibles cambios a realizar en la práctica clínica así como nuevos roles profesionales para mejorar la respuesta a las necesidades de pacientes con enfermedades crónicas.

Visionado de presentación de la UNIDAD 1

A continuación podrá visualizar la presentación de esta Unidad Didáctica por el Dr. Manuel Ollero Baturone. En ella, el coordinador de la unidad explica los objetivos a conseguir y la secuencia de trabajo que se aconseja seguir.

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La valoración de este vídeo no es obligatoria, pero si la realiza contribuirá a evaluar y mejorar este contenido.

Contenidos

Los contenidos de esta Unidad se estructuran en torno a 4 temas específicos:

Tema 1: Envejecimiento y gestión de las enfermedades crónicas.

Tema 2: Cambios en el enfermar de la población.

Tema 3: La experiencia de Andalucía. Propuestas para afrontar el futuro.

Tema 4: Nuevos roles profesionales. Es posible trabajar de otra manera.

Tema 1: Envejecimiento y gestión de las enfermedades crónicas

Los contenidos de este tema se estructuran en torno a:

1.-Revisión de contenidos a través de la presentación locutada sobre la gestión de las enfermedades crónicas.

2.- Lectura comprensiva de los textos que se proponen para conocer los Modelos de Gestión de Enfermedades Crónicas y reflexionar sobre valor de la Atención Primaria en Salud.

3.- Visionado del video sobre prevención y promoción de la salud para mejorar la atención a personas con enfermedades crónicas.

4.-Desarrollo de una actividad práctica (opcional): le proponemos realizar un ejercicio que consiste en responder a una pregunta para relacionar determinadas intervenciones con los 6 elementos del Modelo de Atención a Enfermedades Crónicas.

Vídeo presentación

A continuación podrá visualizar el video presentación sobre el Tema 1 "Envejecimiento y la gestión de las enfermedades crónicas" por el Dr. Manuel Ollero Baturone.

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Lectura 1: "Modelos de Gestión de Enfermedades Crónicas y Atención Integrada centrada en las personas"

Las enfermedades crónicas, por definición, no se curan. La lucha contra las enfermedades crónicas permite intervenir consiguiendo un mejor control preventivo y una mejor gestión de esas enfermedades una vez que han aparecido. El control preventivo obliga a intervenir desde la óptica de la salud pública, atajando los factores de riesgo que propician las enfermedades crónicas. La gestión de las enfermedades crónicas lleva a intervenir sobre los servicios de salud, adecuando la organización asistencial a las nuevas necesidades. El patrón de enfermedades está cambiando, pero los sistemas de salud no cambian al mismo ritmo. La mayoría de los países han organizado unos sistemas de salud orientados al abordaje de los problemas agudos, lo que conduce habitualmente a una medicina fragmentada, sin continuidad asistencial, con poca participación del paciente y con graves problemas de calidad para pacientes crónicos. La división tradicional en el área de salud entre el nivel básico, o atención primaria, y el  ámbito hospitalario, así como la separación entre la atención sanitaria y social, trae consigo un grave problema de integración de servicios que ha sido detectado en todas las organizaciones.

1. El Modelo de Wagner como paradigma de los Modelos de Gestión de Enfermedades Crónicas

La mayoría de las organizaciones sanitarias  se han desarrollado centradas en lo agudo. Como lúcidamente planteó Rafael Bengoa, el proceso de atención fue diseñado pensando que el paciente aparece en el sistema sanitario, es tratado y dado de alta, desapareciendo finalmente del radar del sistema. Sin embargo, las necesidades del paciente con un problema crónico de salud  no son estas, por lo que la secuencia asistencial tiene que ser otra: el paciente aparece en el sistema; el paciente es tratado; el paciente es dado de alta con un plan preventivo y de tratamiento; el paciente recibe apoyo continuo del sistema sanitario y social; el paciente es socio-sanitario. Por tanto, no se trata de resolver episodios aislados, sino que “una vez que el paciente es detectado en el radar del sistema es necesario que permanezca en la pantalla para poder intervenir sobre él”.

Las organizaciones sanitarias han de ser rediseñadas para responder a las necesidades de pacientes crónicos. Durante los últimos años han surgido diferentes modelos conceptuales de Gestión de Enfermedades Crónicas (GEC). El referente esencial de estos modelos de innovación es el “Modelo de Atención a Enfermedades Crónicas” -Chronic Care Model (CCM)- desarrollado en Estados Unidos por Wagner EH y colaboradores del MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seatle (1).

Este modelo pretende  estructurar y analizar la mejora de la atención alrededor de seis áreas claves (Figura 1):

Figura 1. Modelo de Gestión de Enfermedades Crónicas de Wagner y cols.

Fuente: Wagner el at. 1998.

• La comunidad, recursos y políticas: derivación de pacientes a programas comunitarios; alianzas con agentes de la comunidad.
• La organización del  sistema sanitario: liderazgo, visión y recursos; incentivos; sistemas de mejora continua.
• El apoyo en autocuidado: educación terapéutica; apoyo psicosocial; herramientas de autocuidados; toma de decisiones compartidas.
• El diseño de la provisión de servicios: cambio en los roles profesionales; trabajo en quipo; continuidad asistencial; seguimiento activo del paciente.
• El apoyo en la toma de decisiones:  uso de guías, protocolos, rutas;  formación continuada de profesionales; acceso a conocimiento de especialistas.
• Los sistemas de información clínica: registros de pacientes;  utilización de la información en la gestión;  feed-back a equipos y profesionales.

Las interacciones entre paciente y sistema sanitario son verdaderamente  productivas cuando es posible el encuentro entre un paciente activado e informado y un equipo profesional preparado y proactivo. En este sentido, una revisión que analizaba la efectividad de diferentes estrategias destinadas al tratamiento de enfermedades crónicas, utilizando el marco conceptual de la CCM, concluyó que las intervenciones más complejas, con múltiples componentes dirigidos tanto a pacientes como a profesionales y a la propia organización, eran las más efectivas (2).

Sin embargo, estos modelos no son  un recetario de soluciones, sino un marco multidimensional que facilita la identificación de propuestas que deben ser adaptadas, operativizadas y evaluadas en cada entorno. Con esta finalidad, se han desarrollado diferentes herramientas que permiten evaluar la adecuación de las distintas organizaciones sanitarias y sociales a este modelo. Partiendo de estos principios, en España se ha diseñado y validado el IEMAC (3), instrumento que permite evaluar y controlar la evolución de las organizaciones en el proceso de adaptación a la cronicidad.

2. La estratatificación. La pirámide de Kaiser Permanente

Uno de los elementos característicos de las estrategias de cronicidad ha sido el resaltar la necesidad de identificar a pacientes crónicos que presentan mayor riesgo o que están en una situación de mayor vulnerabilidad. De ahí surge, como imperativo de estas estrategias, la necesidad de seleccionar subpoblaciones con diferentes niveles de riesgo y, por tanto, necesidades diferentes.

El modelo conceptual de referencia para la estratificación fue el  modelo de buenas prácticas en gestión sanitaria de Kaiser Permanente (4) (Figura 2), una organización norteamericana sin ánimo de lucro -Health Maintenance Organization (HMO)-. Una de las aportaciones de Kaiser Permanente es su modelo de la pirámide de riesgo, que identifica tres niveles de intervención según el grado de complejidad del caso. El principio básico es que organizar pacientes según su riesgo permite adecuar en los programas de intervención la intensidad de cuidados según el nivel de complejidad.

Figura 2: Modelo de estratificación de riesgo de Kaiser Permanente.

Fuente: Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco. Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. Vitoria-Gasteiz: Osakidetza; 2010 [consultado 19 de septiembre de 2016]. Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-skorga01/es/contenidos/informacion/estrategia_cronicidad/es_cronicos/estrategia_cronicidad.html

Este modelo ha transcendido a la organización que lo creó y está influyendo de forma notable en las políticas de salud de numerosos países. Así, el National Health Service (NHS) del Reino Unido identifica basándose en este modelo tres grupos relacionados con los grados de complejidad de los pacientes crónicos (Figura 3) (5) (6). En el nivel 1 se situarían el 80% de los pacientes con enfermedades crónicas, en el nivel 2 estarían pacientes de alto riesgo que representan el 15% de los enfermos crónicos y en el nivel 3 se ubicarían los pacientes con condiciones muy complejas que serían entre el 3 y el 5% de los pacientes con enfermedades crónicas y en donde se encontrarían los pacientes pluripatológicos.

Figura 3: Adaptación del modelo de Kaiser Permanente en el NHS, Reino Unido.

Fuente: Improving Chronic Disease Management. Department of Health. 3 March 2004. http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/+/www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_4075214

En los sistemas sanitarios públicos, la utilización de sistemas de estratificación de la población y de ajuste de riesgos puede obedecer a diferentes finalidades. En los últimos años, estos sistemas se han aplicado para realizar ajustes en la financiación y contratación de servicios, en la distribución de recursos entre territorios o, desde la perspectiva de la cronicidad, para la identificación de individuos con perfiles de riesgo con la finalidad de propiciar una intervención proactiva y precoz desde el sistema de salud y, en consecuencia, minimizar el impacto de los diferentes eventos y enlentecer la caída en la cascada de la dependencia. En cualquier caso, parece evidente que el desarrollo de las diferentes sistemas de información y el aumento de la capacidad técnica va a propiciar la mejora progresiva de los modelos predictivos en los próximos años.

En este contexto, en España la estrategia de Cronicidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (7) ha priorizado la estratificación de la población como una de sus prioridades, desarrollándose durante 2015 la primera fase de implementación del agrupador que va a ser implantado en la mayoría de los Servicios Regionales de Salud.

3. La perspectiva de la Declaración de Sevilla

En España en el año 2008 se celebró en Toledo, liderado por Rafael Bengoa, el I Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente  Crónico con el lema “Ven a construir el nuevo modelo de atención al paciente crónico”. Las personas que participaron en dicho foro aunaron esfuerzos para impulsar en nuestro país un movimiento que pretendía poner en la agenda de reformas el problema de la Cronicidad.

Desde entonces, este movimiento ha ido creciendo con algunos hitos esenciales, como fue la Conferencia Nacional para la Atención al Paciente con Enfermedades Crónicas celebrada en Sevilla en el año 2011 (8). Esta Conferencia fue patrocinada por la Sociedad Española de Medicina Interna y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, junto con los Servicios Regionales de Salud de Andalucía, Valencia y País Vasco.  Asistieron a la Conferencia el Foro de Pacientes, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, profesionales de los Servicios Regionales de Salud de todas las Comunidades Autónomas y dieciséis sociedades científicas generalistas.

Fruto de esta Conferencia fue la Declaración de Sevilla. En ella se hizo un llamamiento a la realización por parte de todos los Servicios Regionales de Salud de estrategias explícitas frente a la cronicidad. Igualmente en la declaración se identificaron tres  áreas prioritarias de intervención: el paciente y la comunidad, la organización de la atención y la información clínica y la toma de decisiones (9), concretándose en cada una de ellas las siguientes propuestas de intervención:

a) El paciente y la comunidad:

• Realizar una declaración y acción política explícita que facilite la extensión de las políticas y estrategias sobre cronicidad a todas las comunidades autónomas.
• Identificar a las personas vulnerables y estratificar a la población, según su nivel de riesgo, para realizar la intervenciones más eficientes y adecuadas a sus necesidades.
• Implantar las actividades de prevención y de promoción de la salud con estrategias poblacionales e individuales coste-efectivas, con el mismo nivel de intensidad que el resto de las intervenciones.
• Impulsar la participación de la comunidad en la mejora de la salud y en los cuidados en la enfermedad: instituciones públicas y privadas, sistema sanitario, red socio sanitaria, sociedades científicas, asociaciones de pacientes crónicos, voluntariado, bancos del tiempo, farmacias comunitarias cooperando en red y estableciendo convenios de colaboración y de complementariedad de servicios.
• Prestar ayuda para facilitar el autocuidado y adoptar medidas de apoyo a la familia y a los cuidadores.
• Fortalecer el papel de las enfermeras desarrollando las competencias clínicas necesarias para la prevención de las enfermedades crónicas y para el entrenamiento y seguimiento de los pacientes crónicos.
• Apoyo a los foros de relación, comunicación y colaboración de pacientes y profesionales y de º de calidad en la red.

b) Organización de la atención:

• La Atención Primaria ha de ejercer un papel de eje coordinador de los servicios sanitarios y sociales relacionados a través del cual la población tenga un acceso ordenado a los cuidados sanitarios y sociales.
• Reforzar el papel del médico y la enfermera de familia como agentes principales del paciente y puerta de entrada al sistema, mejorando su capacidad clínica y sus herramientas para la gestión integrada del paciente.
• Reforzar el papel de la enfermería desarrollando todas las competencias clínicas necesarias para la atención de las enfermedades crónicas y para el entrenamiento y seguimiento de los pacientes crónicos.
• La reorganización del proceso asistencial debe centrarse en las necesidades del paciente potenciando la coordinación intersectorial y la integralidad para facilitar la creación de un marco de atención compartida entre los diferentes ámbitos asistenciales.
• La estratificación de la población según su nivel de riesgo ha de permitir identificar a los pacientes pluripatológicos, frágiles o con enfermedades avanzadas que requieren el desarrollo de planes específicos de atención continuada.
• Es necesario reforzar el papel de los profesionales con capacidad integradora tanto en Atención Primaria como en el Hospital. La alianza de los médicos y enfermeras de familia, en el ámbito de la Atención Primaria, con los médicos internistas y enfermeras hospitalarias, se está expresando como alternativa innovadora que potencia la continuidad asistencial y la personalización de la asistencia sanitaria.
• Es necesario adecuar los perfiles competenciales de los profesionales a las necesidades del paciente crónico reforzando el protagonismo de farmacéuticos, trabajadores sociales y otros profesionales que se incorporarán al proceso asistencial.
• Es necesario impulsar el protagonismo de los profesionales en los servicios de salud potenciando la gestión clínica y una mayor autonomía de los centros.

c) La información clínica y la toma de decisiones:

• Los sistemas de información clínica deben cumplir dos requisitos fundamentales para facilitar a clínicos y gestores la toma de decisiones: ser útiles y válidos para la evaluación del proceso asistencial y facilitar la autonomía del paciente.
• Las tecnologías de la información y la comunicación (TICs) tienen que construir la Historia Clínica Electrónica Única por paciente.
• La Historia Clínica Electrónica virtualmente Única ha de permitir no solo el registro de la información clínica sino que ha de facilitar la comunicación entre los profesionales en un entorno seguro.
• La Historia Clínica Electrónica ha de ser diseñada de forma consensuada con los profesionales sanitarios y las sociedades científicas para que responda tanto a las necesidades de información de los gestores como de los clínicos. Debe registrar también las actividades preventivas y la situación social.
• Es necesaria la construcción de indicadores de evaluación acordados con los profesionales de contenido eminentemente clínico que permitan realizar un seguimiento del manejo de los enfermos crónicos y establecer objetivos de calidad asistencial incentivando el cumplimiento de los mismos.
• Es necesario evaluar el uso de las TICs para desarrollar nuevas estrategias de relación entre profesionales y pacientes. Estas relaciones han de estar basadas en el impulso a los autocuidados en un paciente más informado y con mayor autonomía.

Lecturas opcionales

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4. Integración Sanitaria y Social. Adaptando los servicios  a las nuevas necesidades

La relación de la dependencia con las enfermedades crónicas y la edad está claramente establecida. El 96% de las personas con alguna dependencia padecen una enfermedad crónica y el 73,4% de las personas dependientes son mayores de 65 años de edad. Es por ello que uno de los grandes retos es propiciar un modelo de atención integrada que termine con la tradicional separación entre la atención sanitaria y social. Este reto no es fácil en un país como España, que viene arrastrando un sensible desfase en el gasto de dependencia y en donde existen claras diferencias entre el modelo de atención sanitaria y social (Tabla 1):

Tabla 1: Diferencias entre los sistemas de salud y dependencia en España.

Fuente: Elaborado por el Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, España.

Los elementos básicos para la realización de un proceso de integración han sido descritos en 2009 en Alberta (10):

I. Servicios integrales en todo el continuo de la atención.

II. Enfoque del Paciente.  

III. Cobertura geográfica accesible sin duplicidades.

IV. La prestación de atención estandarizada a través de equipos interprofesionales.

V. La gestión del rendimiento.

VI. Los sistemas de información.

VII. La cultura organizacional y liderazgo.

VIII. Integración Médica como puerta de acceso a la asistencia sanitaria integrada  sistemas;

IX. Estructura de gobierno que promueva la coordinación.

X. Gestión financiera equitativa y con trabajo en equipo.

Siendo consciente de las necesidades actuales de la población, la OMS ha establecido la atención integrada de los servicios sanitarios y sociales centrados en las personas como una de sus líneas prioritarias de intervención (11).

Las instituciones públicas gubernamentales están dando también pasos en esta dirección. Durante los últimos años la integración política en la cúspide de los servicios sanitarios y sociales se está generalizando. Sin embargo, los avances en esta integración están siendo mucho más lentos de lo que cabría esperar (12).

 5. Enfermedades crónicas y sostenibilidad del sistema sanitario. La Triple Meta

El coste de la atención sanitaria está directamente relacionado con la enfermedades crónicas y especialmente con el número de enfermedades crónicas. Este hecho condiciona que, de entre todos los pacientes con enfermedades crónicas, algunas personas sean consideradas grandes consumidores de servicios sanitarios. El 5% de la población consume el 50% de los recursos. A nivel hospitalario  un 5% de pacientes ingresados puede llegar a consumir el 40% de días de hospitalización (13).

Figura 4: Relación entre población y costes en la población de EEUU.

Fuente: Agency for Healthcare Research and Quality Analysis of Medical Expenditure Panel Survey. 2009.

Uno de los principales determinantes para el consumo de recursos sanitarios es la presencia de pluripatología. Durante 2007 en el Medicare el 79% de los recursos fueron consumidos por personas que tenían cinco o más enfermedades crónicas. El coste por paciente con cinco o más enfermedades crónicas llega a multiplicarse por 16. Este hecho no es exclusivo de los EEUU, como se evidencia en el análisis realizado en el País Vasco (Figura 5).

Figura 5: Coste por paciente en el País Vasco, España.

Fuente: Elaborado por O+berri. Instituto Vasco de Innovación Sanitaria.

Una aproximación a este proceso puede realizarse con el documento “El Papel de los Gobiernos en la Alianza Sociosanitaria”. (12).

Estos datos han llevado a que surjan voces que plantean que, con las actuales perspectivas demográficas, el  actual modelo europeo de sistema de salud universal no es sostenible. Esta afirmación contrasta con algunos datos objetivos, como es el hecho de que en la actualidad  en algunos países como Japón, con un porcentaje del 23,6% de la población mayor de 65 años,  tienen un gasto sanitario medido en porcentaje del PIB similar al de España.

Este dato se explica, como han evidenciado diferentes publicaciones, por el hecho de que el gasto sanitario se concentra, con independencia de la edad, en el último año de vida y, dentro de este, en el último trimestre. En este sentido, en el reciente informe de la OMS (14) sobre la cobertura sanitaria universal, se afirma que entre 2010 y 2060 el aumento anual estimado del gasto sanitario por causa del envejecimiento es inferior al 1% y va en descenso en cinco países europeos. En este informe se hace  un llamamiento a que los países europeos adapten al envejecimiento poblacional los sistemas de atención a la salud, asistencia social a largo plazo y bienestar, pero con la perspectiva de la sostenibilidad de la cobertura universal.

La hipótesis de Fries de compresión de la morbilidad (formulada en 1980) señala en la misma línea que el envejecimiento no aumenta proporcionalmente los años con mayor morbilidad, sino que la desplaza y comprime, siendo señalada por epidemiólogos como refuerzo del concepto de transición epidemiológica (15).

Desde esta perspectiva, el objetivo de la llamada Triple Meta, es decir, mejor salud, mejores cuidados y menores costes, no es una utopía, sino que se ha convertido en el objetivo de referencia para el futuro de la sanidad y elemento clave para asegurar la sostenibilidad del sistema desde el punto de vista económico (16).

6. Referencias y notas

(1) Wagner EH. Chronic disease management: What will it take to improve care for chronic illness?. Eff Clin Pract. 1998 Aug-Sep;1(1):2-4.

(2) Yánez-Cadena D, Sarría-Santamera A, García-Lizana F. ¿Podemos mejorar el tratamiento y el control de las enfermedades crónicas?. Aten Primaria. 2006 Mar 15;37(4):221-30. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-linkresolver-podemos-mejorar-el-tratamiento-el-13085953

(3) IEMAC/ARCHO es un instrumento para la autoevaluación de organizaciones sanitarias y sociales en relación a su grado de implantación de modelos de gestión de la cronicidad. IEMAC/ ARCHO está basado en el CCM (Chronic Care Model) y ha sido diseñado especialmente para un entorno de sistema nacional de salud. Permite la evaluación de organizaciones a niveles macro (formulación de políticas y estrategias y asignación de recursos), meso (gestión de organizaciones, centros y programas asistenciales) y micro (actividad clínica entre profesionales y pacientes). (Disponible en: http://www.iemac.es/)

(4) Kaiser Permanente Website. Disponible en: https://espanol.kaiserpermanente.org/html/kaiser/es/index.shtml

(5) Supporting Peolple with Long Term Conditions. An NHS and Social Care Model to support local innovation and integration. Department of Health. 2005.

(6) NHS Modernization Agency. 10 High Impact Changes for Service Improvement and Delivery. Agosto, 2004.

(7) Ministerio de Sanidad y Consumo. Unidad de Pacientes Pluripatológicos. Estándares y Recomendaciones. 2009.

(8) Las propuestas concretas de esta  Declaración han inspirado las estrategias de Cronicidad desarrolladas en España en los últimos años (Disponible en: http://www.fesemi.org/publicaciones/semi/consensos/view).

(9) Ollero M, Orozco D, Domingo C, Román, P, López A, Melguizo J M, et al. Conferencia nacional para la atención al paciente con enfermedades crónicas. Documento de consenso. Sevilla: Mergablum; 2011. (Disponible en: https://www.semfyc.es/biblioteca/virtual/detalle/Declaracion+de+Sevilla.+Cronicos/)

(10) Puede analizar estos principios en: 10 principios para la integración en Alberta (Canadá). Sutter et al. Healthcare Quarterly Vol 13, 2009. Special Issue. (Disponible en: www.albertahealthservices.ca/Publications/ahs-pub-hc-quarterly.pdf)

(11) Se recomienda profundizar en el tema con la lectura del capitulo 7 “Sistemas de Salud. Principios  para una atención integrada” del informe sobre la Salud en el mundo de la OMS (Disponible en: http://www.who.int/whr/2003/chapter7/es/)

(12) Una aproximación a este proceso puede realizarse con el documento “El Papel de los Gobiernos en la Alianza Sociosanitaria”,  patrocinado por  la Universidad de Deusto.

(13) Agency for Healthcare Research and Quality Analysis of Medical Expenditure Panel Survey. 2009. http://www.ahrq.gov/news/events/nac/2012...

(14) Financing for Universal Health Coverage. World Health Organization (WHO);2010. Disponible en: http://www.who.int/whr/2010/en/

(15) López Moreno S, Corcho Berdugo A, López Cervantes M.La hipótesis de la compresión de la morbilidad: un ejemplo de desarrollo teórico en epidemiología.Salud pública Méx;40(5):442-9, sept.-oct. 1998. ilus. Disponible en: http://www.scielosp.org/pdf/spm/v40n5/Y0400509.pdf

(16) Para profundizar el el concepto de Triple meta se recomienda la lectura de: “La triple meta para el futuro de la sanidad”. Papeles de Economía Española nº 142 noviembre – 2014.  ISBN 0210-9107 (Disponible en: http://www.funcas.es/publicaciones/Sumar...)

Visionado de vídeo (Opcional): "Modelos de Atención a Crónicos. Sergio Minué Lorenzo"

A continuación, como actividad opcional de la Unidad Didáctica 1, podrá visualizar el vídeo de la presentación sobre Modelos de Atención a Crónicos realizada por Sergio Minué Lorenzo en el VI Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico de 2014.

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Visionado de vídeo (Opcional): "Modelos de Atención a Crónicos. Roberto Nuño Solís"

A continuación, como actividad opcional de la Unidad Didáctica 1, podrá visualizar el vídeo de la presentación sobre Modelos de Atención a Crónicos realizada por Roberto Nuño Solís en el VI Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico de 2014.

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Una vez visualizado, le animamos (OPCIONALMENTE) a que lo puntúe (valorando su formato, contenido, realización, etc.) a través de las estrellas situadas en la parte superior izquierda de esta sección, y a que lo comente (con otra información, preguntas, planteamientos, propuestas, referencias, datos, etc.) pulsando en el cuadro de 'Comentarios' de arriba a la derecha.

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Lectura 2: "El valor de la Atención Primaria en Salud"

Durante los últimos años se está produciendo un sorprendente efecto paradójico. Con la excusa de adaptar el modelo sanitario a las necesidades de la cronicidad se impulsan programas y estructuras asistenciales de espaldas a la Atención Primaria, propiciando con ello la fragmentación y no la integración asistencial. La evaluación de las intervenciones de CCM se han realizado mayoritariamente sobre el impacto en determinadas enfermedades (diabetes, asma, insuficiencia cardiaca, etc.). De esta manera, se han obtenido bastantes evidencias de la mejora conseguida con estos programas en los resultados de procesos y en resultados intermedios en cada enfermedad. Este hecho ha predispuesto a algunas  organizaciones sanitarias a centrar sus estrategias de cronicidad en las enfermedades crónicas más prevalentes, con programas de intervención por enfermedades. Una clara muestra de ello ha sido el modelo de desarrollo de los sistemas de información sanitaria, generándose a menudo registros y sistemas de evaluación centrados en enfermedades y no en resultados de salud de las personas.

Con frecuencia los programas de control de enfermedades olvidan que la manera de enfermar está cambiando. Un aspecto esencial de este cambio es que la mayoría de pacientes sufren múltiples enfermedades crónicas. La gran epidemia del siglo XXI es la pluripatología. En estos casos, lo prioritario es identificar los componentes de coordinación de cuidados específicamente necesarios para cada paciente. Es por ello que Barbara Starfield llegó a afirmar que “el concepto de atención a enfermedades crónicas es antitético con la Atención Primaria, porque se focaliza en enfermedades y no en personas” (1).

No es lo mismo hablar de la necesidad de hacer reformas radicales para adaptar los servicios de salud a las necesidades de los pacientes con enfermedades crónicas en un país sin una Atención Primaria desarrollada,  que en un país  con una fuerte implantación del modelo de Atención Primaria. Sin lugar a dudas, el requisito previo para dar una respuesta adecuada a la cronicidad es el desarrollo de un modelo de servicios basado en la Atención Primaria.

Hasta el año 2005 se acumularon numerosas evidencias de la superioridad de los modelos de atención centrados en Atención Primaria, al conseguir demostrar  una mayor eficacia, eficiencia y equidad. Hemos incluido en esta Unidad Didáctica como lectura recomendada el trabajo “Atención Primaria: Evidencias, experiencias y tendencias en clínica, gestión y política sanitaria”, en el que se revisan los beneficios de los sistemas de salud orientados a la Atención Primaria.

Para descargar el documento completo en inglés, pulse aquí.

También puede acceder un resumen del documento traducido al español, pulsando aquí.

En este trabajo, se pone de manifiesto cómo hemos aprendido a reconocer los mecanismos por los que actúa la Atención Primaria. Sabemos que, dentro de ciertos límites, ni la riqueza de un país ni el número de profesionales de la salud, se relacionan de manera significativa con los niveles de salud. Lo que cuenta fundamentalmente es la existencia de las características clave que permiten una política de salud centrada en la  Atención Primaria, en particular: 

• La cobertura financiera universal bajo regulación o control del gobierno,
• los intentos por distribuir los recursos equitativamente,
• la integralidad de los servicios,
• y bajos o nulos copagos de los servicios de Atención Primaria.

Todos estos componentes combinados, generan una mejor Atención Primaria, lo que implica:

• Mayor acceso y uso del primer contacto,
• una atención más centrada en la persona en todo momento,
• una mayor variedad de servicios disponibles a facilitar en caso necesario, 
• y una atención coordinada.

La evidencia ya no se limita principalmente a los países industrializados, tal como lo demuestran estudios sobre países con ingresos medio-bajos. El aval de la Organización Mundial de la Salud –OMS- (informes de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud e Informe de Salud Mundial de 2008), así como una serie de comisiones internacionales, reflejan la aceptación generalizada de la importancia de la Atención Primaria en salud. La atención primaria en salud ya puede ser medida y evaluada; todas las innovaciones y mejoras en la Atención Primaria deben constituir sus características esenciales para su utilidad.

Un aspecto esencial en el desarrollo de la Atención Primaria es el de la equidad. Como también destacó Barbara Starfield es fácil olvidar que “una medicina orientada hacia enfermedades, sea a través de guías de práctica o sea mediante gestión, es altamente inequitativa y no puede abordar con suficiencia las intervenciones necesarias cuando los pacientes tienen diferentes problemas” (2).

 Para descargar el documento completo en inglés, pulse aquí.

Para profundizar en estos aspectos, resulta especialmente útil la lectura anteriormente recomendada sobre equidad y Atención Primaria. En este trabajo se revisan los conceptos básicos de desigualdad e inequidad. Igualmente plantea cómo los sistemas de salud occidentales continuamos estando dominados por el paradigma de la enfermedad, que no es útil para la realidad actual de los pacientes pluripatológicos. En esta tipología de pacientes es obligado aplicar la famosa máxima de  Sir William Osler: “es más importante saber qué clase de paciente tiene una enfermedad que saber qué tipo de enfermedad tiene un paciente”. Las personas tienen problemas de salud, pero las enfermedades explican solo parcialmente los problemas de salud. La medición de resultados en base a indicadores de enfermedades y la instauración de incentivos vinculadas a las mismas, con frecuencia olvidan priorizar en la solución de problemas,  obviando los efectos adversos generados por las intervenciones médicas. Es necesario, por tanto, el desarrollo de directrices que incentiven la solución de problemas y no solo de enfermedades. Finalmente, concluye este trabajo que “es hora de que los médicos de atención primaria tomen el  liderazgo en el movimiento de la atención médica donde tiene que estar: al cuidado de los pacientes y las poblaciones y no en  la atención de las enfermedades”. No sólo es biológicamente correcto el hacerlo, es también más eficaz, más eficiente, más seguro y más equitativo.

En marzo de 2015, la OMS ha planteado en la Conferencia Internacional sobre Atención Integrada celebrada en Edimburgo una nueva estrategia global para promover los servicios integrados de salud centrados en las personas. En ella se ofrece un camino a seguir para el diseño integral de los sistemas de salud. Como en otros recientes informes, la OMS presenta una visión de  futuro en la que todas las personas tengan acceso a servicios de salud que respondan a sus preferencias, sean coordinados en torno a sus necesidades y sean seguros, eficaces, oportunos, eficientes y de una calidad aceptable. En esta dirección la OMS recomienda cinco estrategias (3) entrelazadas para conseguir que la  prestación de servicios de salud pueda estar  más centrada en las personas, tanto en países con altos, medianos o bajos ingresos (Figura 1).

Figura 1: Modelo de Atención Integrada de la OMS.

Fuente: World Health Organization: Global strategy on people-centred and integrated health services; 2015.

Referencias

(1) Starfield, B. (2011). Point: the changing nature of disease: implications for health services. Medical care 2011: 49(11), 971-972. (Disponible en: http://journals.lww.com/lww-medicalcare/...)

(2) Starfield, B.  The hidden inequity in health care. Int J Equity Health, 2011: 10(1), 15. (Disponible en: http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1475-9276-10-15.pdf )

(3) World Health Organization: Global strategy on people-centred and integrated health services; 2015. (Disponible en: http://www.who.int/servicedeliverysafety/areas/people-centred-care/global-strategy/en/ )

Visionado de vídeo: "Prevención y promoción de la salud"

A continuación podrá visualizar el vídeo "Prevención y promoción de la salud: Mejorar la atención a personas con enfermedades crónicas".

Para acceder al vídeo pulse aquí.

Una vez visualizado, le animamos (OPCIONALMENTE) a que lo puntúe (valorando su formato, contenido, realización, etc.) a través de las estrellas situadas en la parte superior izquierda de esta sección, y a que lo comente (con otra información, preguntas, planteamientos, propuestas, referencias, datos, etc.) pulsando en el cuadro de 'Comentarios' de arriba a la derecha.

La valoración de este vídeo no es obligatoria, pero si lo realiza contribuirá a evaluar y mejorar este contenido.

Actividad 1 (Opcional): "Test Elementos del Modelo de Atención a Enfermedades Crónicas (CCM)"

En esta actividad práctica le pedimos que responda a una pregunta para relacionar determinadas intervenciones con los 6 elementos del Modelo de Atención a Enfermedades Crónicas (CMM) desarrollado por Wagner y colaboradores.

Para iniciar la actividad práctica Test Elementos del Modelo de Atención pulse el botón de "Iniciar" que aparece bajo esta sección.

Una vez pulsado ese botón, y tras unos segundos, aparecerá el cuestionario a rellenar.

Se trata de un cuestionario autoevaluado.

Al finalizarlo podrá acceder a la plantilla de autocorrección para compararla con sus respuestas.

Lecturas opcionales

• «Declaración de Sevilla». Conferencia Nacional para la Atención al Crónicas. Documento  de Consenso, 20 enero 2011, pulse aquí.

• «Declaración de Sevilla». Conferencia Nacional para la Atención al Crónicas. Rev Clin Esp 2011; 211 (11): 604-606. Para descargar el artículo de síntesis de la Declaración de Sevilla, pulse aquí.

• "Atención primaria: una creciente e importante colaboradora en la eficacia, la equidad y la eficiencia de los servicios de salud". Informe SESPAS 2012 de Barbara Starfield. Gac. Sanit, 2012; 26(2):20-26. Inofme SESPAS. Pulse aquí para acceder a la lectura.

• "The hidden inequitity in health care". Barbara Starfield. International Journal for Equity in Health 2011, 10:15. Pulse aquí para acceder a la lectura.

Tema 2: Cambios en el enfermar de la población

Los contenidos de este tema se estructuran en torno a:

1.-Revisión de contenidos a través de la presentación locutada titulada “Cambios en la manera de enfermar y modelos de colaboración”.

2.- Lectura comprensiva del texto que se proponen para reflexionar sobre cómo está cambiando la manera de enfermar de la población.

3.- Visionado del video “Valorando necesidades desde una historia de vida”.

4.-Desarrollo de una actividad práctica (opcional): le invitamos a participar en esta actividad opcional, con la que intercambiaremos opiniones sobre la coordinación interprofesional que, en el momento actual, existe en nuestros centros sanitarios. La actividad consiste en la cumplimentación de un cuestionario sobre valoración de la colaboración entre profesionales de distintos niveles de atención, propiciando que usted los interiorice al tener que adoptar una opinión crítica frente a los mismos y, al mismo tiempo, compartir los resultados globales obtenidos por el conjunto del alumnado del curso.

Vídeo presentación

A continuación puede visualizar el vídeo presentación sobre el Tema 2 "Cambios en el enfermar de la población. Modelos de colaboración" por el Dr. Manuel Ollero Baturone.

Para acceder al vídeo pulse aquí.

Puede descargarse la presentación pulsando aquí.

Una vez visualizado, le animamos (OPCIONALMENTE) a que lo puntúe (valorando su formato, contenido, realización, etc.) a través de las estrellas situadas en la parte superior izquierda de esta sección, y a que lo comente (con otra información, preguntas, planteamientos, propuestas, referencias, datos, etc.) pulsando en el cuadro de 'Comentarios' de arriba a la derecha.

 La valoración de este vídeo no es obligatoria, pero si lo realiza contribuirá a evaluar y mejorar este contenido.

Lectura 3: "La manera de enfermar está cambiando"

1. Envejecimiento, discapacidad y múltiples enfermedades crónicas 

El envejecimiento de la población trae consigo el aumento de las enfermedades crónicas, la aparición de múltiples enfermedades en un mismo paciente y la frecuente presencia de discapacidad. Estos hechos están modificando la manera de enfermar, ya que el determinante principal deja de ser las características de cada enfermedad para cobrar un protagonismo creciente las interrelaciones entre las diferentes enfermedades y el impacto funcional que generan en el individuo.

La discapacidad  es un concepto que hace referencia a un estado de pérdida de funcionalidad que tiene como consecuencia la disminución de la actividad personal y la limitación de la participación de la persona en la sociedad. Especial relevancia tiene la discapacidad que afecta a las actividades básicas que se realizan en la vida diaria, ya que están relacionadas con la situación de dependencia. En este sentido, es fundamentar considerar la perspectiva funcional de la enfermedad a través de la cascada de la dependencia. Esta cascada arranca con la existencia de un daño fisiopatológico, la aparición de disfunción en un órgano o sistema, la aparición de una limitación funcional para realizar acciones físicas y mentales en rango normal, la aparición de una discapacidad que genera dificultad  para realizar actividades de la vida diaria (instrumentales y básicas) y, finalmente, la dependencia como necesidad de ayuda de otra persona para realizar actividades de la vida diaria instrumentales o básicas. Las intervenciones de salud han de intentar frenar la progresión de esta cascada en cada una de sus fases para intentar mantener la autonomía del paciente.

Figura 1: Relación de la edad con la discapacidad (1).

Fuente: Instituto de Estadística de Andalucía: Longevidad y calidad de vida; 2003.

La presencia de multimorbilidad está modificando el marco tradicional de los cuidados de salud, la investigación y la educación médica que se había centrado hasta ahora en la presencia de una enfermedad dominante. Las encuestas nacionales de salud evidencian que  mitad de la población tiene un problema crónico de salud, y de ésta la mitad tiene dos o más. El número de enfermedades  crónicas aumenta rápidamente en cuanto se incrementa la edad. Es cierto que, en cifras absolutas, hay más personas con multimorbilidad menores de 65 años, pero el incremento con la edad es llamativo (2). (Figura 2).

Figura 2: Número de enfermedades crónicas por grupos de edad.

Fuente: Barnett K, et al. 2012.

El análisis de los diferentes patrones de multimorbilidad es un área de conocimiento que empieza a desentrañarse. Diferentes estudios han puesto de manifiesto que existen diferentes tipos y patrones de multimorbilidad. La multimorbilidad puede aparecer determinada por una causa fisiopatológica común; puede ocurrir por la presencia de diferentes patologías que complican la enfermedad  fundamental; puede  estar determinada por el  azar o puede aparecer agrupada en determinados clúster que están comenzando a ser  estudiados. Al analizar los patrones de multimorbilidad se han identificado cinco patrones diferenciados: el cardiometabólico; el mecánico/obesidad/tiroideo; el psiquiátrico/abuso de sustancias; el depresivo y el psicogeriátrico. Cada uno de estos patrones puede evolucionar de manera diferente en el tiempo (3).  A modo de ejemplo se refleja la evolución característica del patrón cardio-metabólico (Tabla 1).

Tabla 1: Evolución del patrón cardio-metabólico de multimorbilidad, según sexo y edad.

Fuente: Prados-Torres et al. 2012.

2. Pluripatología y Atención Primaria

Desde la perspectiva poblacional, la Encuesta Andaluza de Salud ha permitido poner de manifiesto que casi la mitad de la población mayor de 16 años refiere padecer un problema crónico de salud y de entre estos la mitad padecen dos o más problemas (Figura 3). 

Figura 3: Problemas crónicos de salud en la población. Andalucía 2007.

Fuente: Encuesta Andaluza de Salud de 2007. Muestra de mayores de 16 años.

El número de problemas crónicos de salud se ha mostrado como un determinante que condiciona claramente la calidad de vida percibida y el consumo de recursos sanitarios (Figura 4). El 94% de los que no tienen ningún problema crónico refieren tener un estado de salud bueno o muy bueno, frente a solo el 10 % entre los que tienen cinco o más problemas. El número de medicamentos diferentes consumidos aumenta de 0,24 a 4,5.

Figura 4: Utilización de recursos sanitarios y cronicidad. Andalucía 2007.

Fuente: Encuesta Andaluza de Salud de 2007. Muestra de mayores de 16 años.

La necesidad de estratificar a la población e identificar a pacientes con mayor fragilidad clínica y, por tanto, con  mayores necesidades de cuidados,  llevó a identificar en Andalucía en el año 2002 a los Pacientes Pluripatológicos (PP), en base a unos criterios estandarizados. La realización de esta definición ha tenido un importante impacto nacional e internacional. La prevalencia de PP en Atención Primaria se puede estimar en un 1,38% de la población general o un 5% en mayores de 65 años de edad. La mayoría de los Distritos de Atención Primaria del Servicio Andaluz de Salud tienen detectada una prevalencia muy próxima a esta prevalencia diana (Figura 5).

Figura 5: Personas incluidas en el Proceso Asistencial Integrado “Atención al Paciente Pluripatológico”. Servicio Andaluz de Salud, 2014.

Fuente: Información elaborada por el Servicio Andaluz de Salud.

3. El peso de la pluripatología. Perspectiva desde el CMBD

Un análisis del Conjunto Mínimo Básico de Datos de Andalucía (CMBD) de los hospitales del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) durante el periodo 2000-2010, ha permitido poner de manifiesto el peso de la pluripatología y cómo se están modificando las características de los pacientes que acuden a los hospitales andaluces (4). Para intentar analizar el impacto de las enfermedades crónicas en los hospitales del SSPA, se generó un listado de códigos CIE 9 que permitió identificar cada una de las categorías de la definición de paciente pluripatológico. El análisis del conjunto de las altas hospitalarias puso de manifiesto que en el 43,14% de las altas hospitalarias en el SSPA se identifica una enfermedad crónica que genera discapacidad. En el periodo analizado se redujo un 21% el número de pacientes sin cronicidad, mientras que se incrementó un 66,82% el número de pacientes pluripatológicos, además con un incremento progresivo del número de categorías clínicas. Más del 80% de los episodios de ingresos hospitalarios de pacientes con insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, ictus, enfermedad neurológica o artropatía periférica ocurren en pacientes pluripatológicos, y prácticamente en todas las categorías clínicas los pacientes pluripatológicos representan más del 50%.

Figura 6: Altas hospitalarias del CMBD del Sistema Sanitario Público de Andalucía en el año 2010. Peso de las diferentes categorías clínicas y presencia de pluripatología*.

* Se considera pluripatología la presencia de dos o más procesos crónicos.

Fuente: Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas 2012-2016

La presencia de enfermedad crónica y pluripatología se asocia con una mayor complejidad y peor pronóstico, como se expresa en los indicadores asistenciales, presentando según el número de categorías clínicas mayor estancia media, puntos GRD, número de ingresos o mortalidad.

Estos datos permiten poner de manifiesto que los hospitales se están convirtiendo en hospitales de pacientes crónicos con eventos agudos y, especialmente, de pacientes con múltiples enfermedades crónicas. Este hecho se pone de manifiesto al analizar los ingresos por enfermedades susceptibles de cuidados ambulatorios, los llamados PQI de la AHRQ. Los pacientes Pluripatológicos representan el 74,95% de los ingresos de pacientes con condiciones crónicas susceptibles de cuidados ambulatorios y el 56% de los ingresos por condiciones agudas susceptibles de cuidados ambulatorios (datos no publicados).

Figura 7: Análisis del CMBD de Andalucía en el año 2012: Condiciones sensibles a cuidados ambulatorios.  

Fuente: Elaborado por el Servicio Andaluz de Salud.

4. El modelo de  Atención Compartida del Proceso "Atención a Pacientes Pluripatológicos

En el SSPA, la elaboración del Proceso Asistencial Integrado (PAI) para la Atención al Paciente Pluripatológico en el  año 2002, incorporó la estratificación del riesgo, la gestión en base poblacional, el protagonismo de la atención primaria, la cooperación entre ámbitos asistenciales y el apoyo a la autonomía del paciente y los cuidadores. En este proceso se definieron claramente componentes esenciales de la atención (identificación, valoración integral, plan de asistencia compartida, asistencia domiciliaria, asistencia hospitalaria y atención a la persona cuidadora), las características de calidad para cada uno de los profesionales y actividades, y se diseñaron una serie de indicadores que permitían evaluar la implantación y seguimiento del proceso (5).

En el  proceso  se identificaba claramente cómo la atención a pacientes con enfermedades crónicas exigía que dichos pacientes no fueran atendidos con una visión de  episodios, sino con una percepción longitudinal y biográfica. La perspectiva longitudinal y biográfica no puede llevar a los/las profesionales del ámbito hospitalario a usurpar el papel de referentes principales que corresponden al profesional médico y de enfermería de familia.  Es por ello que, en estos programas, se defendía que  el papel de internista y enfermería  hospitalaria  tenía que ser el de  soporte y, por tanto, segunda agencia en el ámbito hospitalario, que actúa en alianza con el agente principal y puerta de entrada al sistema que tiene que ser el Equipo de Atención Primaria.

Una de las aportaciones clave de este proceso fue el papel nuclear que se le asignó a la personalización en la comunicación como elemento fundamental para potenciar la interacción entre los diferentes ámbitos asistenciales. Para facilitar la personalización de las relaciones entre profesionales se optó por un modelo de sectorización poblacional que propiciaba la existencia de lazos estables entre profesionales y la existencia de una población de referencia.

Desarrollando el modelo de sectorización poblacional se propuso la creación de la figura de internista de referencia, introduciendo así a profesionales hospitalarios en la dinámica de la gestión en base poblacional. En España, la especialidad de Medicina Interna es responsable de más del  50 % de las altas hospitalarias por enfermedades crónicas, y comparte con la Medicina Familiar y Comunitaria la visión global del paciente adulto enfermo. Estas circunstancias ponen en valor el importante papel que está llamada a jugar la alianza entre profesionales de Medicina Familiar y Comunitaria, como generalistas de la Atención Primaria, con profesionales de Medicina Interna, como generalistas de Atención Hospitalaria, sin menoscabo del importante papel que tienen que  jugar otras especialidades. 

En la Conferencia de Sevilla (mencionada anteriormente) se identificó el modelo de Atención Compartida entre el Hospital y la Atención Primaria propuesto por el  PAI  Atención a Pacientes Pluripatológicos y basado en la alianza de profesionales de medicina y enfermería de familia con profesionales de medicina interna y enfermería hospitalaria, como un modelo de referencia a desarrollar en toda España.

5.  La toma de decisiones en el paciente pluripatológico

La presencia de la pluripatología está obligándonos a replantear el proceso de toma de decisiones en estos pacientes. Ya en 2007 una revisión de Tinetti y cols. ponía de manifiesto que, en un caso típico de multimorbilidad, como es el de una mujer  de 79 años de edad con EPOC, Diabetes Mellitus tipo 2, osteoporosis, HTA y artrosis, la aplicación estricta de las guías clínicas nos llevaba a prescribir  doce medicamentos en  diecinueve dosis, con cinco tomas y en donde eran inevitables cuatro interacciones (6). 

Debe tenerse en cuenta que el conocimiento científico (lo que asumimos que el paciente necesita) se basa en una información obtenida generalmente en unas poblaciones de pacientes que no se ajustan al perfil de pacientes actuales. En una revisión realizada, se identificó que el 63% de los ensayos clínicos excluyeron a los pacientes pluripatológicos y solo el 2,1% de los ensayos clínicos fueron diseñados para pacientes pluripatológicos (7). Este hecho obliga a ser muy cauto en las recomendaciones realizadas y a considerar otros componentes fundamentales de la toma de decisiones, como son las preferencias del paciente y la viabilidad de las intervenciones en cada contexto. Esta realidad pone en valor la toma de decisiones compartidas y la medicina mínimamente impertinente como estrategia para abordar los problemas crónicos en salud (8).

En esta línea, en el  año 2012 la American Geriatrics Society publicó un documento de consenso de personas expertas en el que se llevan a cabo recomendaciones para el manejo clínico de pacientes con múltiples patologías crónicas. En dicho documento ordenaban las recomendaciones en cinco dominios (9):

a) Dominio de las preferencias del paciente:

-      Reconocer en qué escenarios clínicos es especialmente necesario considerar las preferencias del paciente.

-      Asegurar que los pacientes son informados de los beneficios y riesgos de las diferentes opciones terapéuticas.

-      Considerar las preferencias del paciente una vez que este haya sido suficientemente informado.

b) Dominio de interpretación de la evidencia:

-      Reconocer las limitaciones de la evidencia, interpretar y aplicar la literatura médica específicamente a personas adultas mayores con multimorbilidad.

c) Dominio pronóstico:

-      Contextualizar las decisiones clínicas en función de los riesgos y beneficios esperables, así como del pronóstico vital del paciente.

d) Dominio de la viabilidad clínica:

-      Considerar la complejidad del tratamiento y la viabilidad al tomar decisiones de gestión clínica para personas adultas mayores con multimorbilidad.

e) Dominio de optimización de la terapia y planes de cuidados:

-      Utilizar estrategias para la elección de terapias que optimicen los beneficios, minimicen los daños y mejoren la calidad de vida de las personas adultas mayores con multimorbilidad.

Referencias

(1) Instituto de Estadística de Andalucía: Longevidad y  calidad de vida; 2003.

(2) Barnett K, et al. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. The Lancet, 2012, vol. 380, no 9836, p. 37-43.  http://www.sciencedirect.com/science/art... 

(3) Prados-Torres, A., Calderón-Larrañaga, A., Hancco-Saavedra, J., Poblador-Plou, B., & van den Akker, M. (2014). Multimorbidity patterns: a systematic review. Journal of clinical epidemiology, 67(3), 254-266. http://www.sciencedirect.com/science/art...

(4) Ollero M, Sanz R, Alguacil MD, Ortiz J, Díaz-Borrego J, García G, et al. Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas: 2012-2016. Consejería de Salud: Junta de Andalucía; 2012. (Disponible en: http://juntadeandalucia.es/export/drupaljda/PlanAtencEECC.pdf)

(5) Ollero M (Coord.), Álvarez M, Barón B y cols. Proceso Asistencial Integrado. Atención a  Pacientes Pluripatológicos. 2ª Edición. Consejería de Salud. Andalucía. 2007. http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/contenidos/Informacion_General/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/pai/atencion_pacientes_pluripatologicos_v3?perfil=org

(6) Tinetti ME¹, Bogardus ST Jr, Agostini JV. Potential pitfalls of disease-specific guidelines for patients with multiple conditions. N Engl J Med. 2004 Dec 30;351(27):2870-4. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJ...

(7) Jadad, A. R., To, M. J., Emara, M., & Jones, J. Consideration of multiple chronic diseases in randomized controlled trials. JAMA 2011:  306(24), 2670-2672. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx...

(8) Para adentrarse en los principios básicos de la toma de decisiones compartida y la medicina mínimamente impertinente, se recomienda visualizar el video  https://www.youtube.com/watch?v=psWepzK8EsY  del Dr. Victor Montori (@vmontori), profesor de medicina, del staff de la Clínica Mayo de Rochester, Estados Unidos,  en la VII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria, celebrada en Sevilla el 23 de mayo de 2014.

(9) American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity. Guiding principles for the care of older adults with multimorbidity: an approach for clinicians. J Am Geriatr Soc. 2012; 60:E1-25. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1532-5415.2012.04188.x/abstract;jsessionid=D8495CFCB350FF1CBD29B308D9FEF06B.f01t03

Visionado de vídeo: "OSAKIDETZA"

A continuación podrá visualizar el video "Valorando necesidades desde una historia de vida" presentado por Cristina Domingo Rico (Comarca de Atención Primaria Ezkerrakdea Enkarterri. Vizcaya), en el VI Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico y I Conferencia Nacional de Pacientes Activos de 2014. 

Para acceder al vídeo pulse aquí.

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La valoración de este vídeo no es obligatoria, pero si lo realiza contribuirá a evaluar y mejorar este contenido.

Actividad 2 (Opcional):  "Test Valoración de la colaboración entre profesionales"

Le invitamos a participar en esta actividad opcional, con la que intercambiaremos opiniones sobre la coordinación interprofesional que, en el momento actual, existe en nuestros centros sanitarios. La actividad consiste en la cumplimentación de un cuestionario sobre valoración de la colaboración entre profesionales de distintos niveles de atención, propiciando que usted los interiorice al tener que adoptar una opinión crítica frente a los mismos y, al mismo tiempo, compartir los resultados globales obtenidos por el conjunto del alumnado del curso.

Para iniciar la actividad práctica Test "Valoración de la colaboración entre profesionales" pulse el botón de "Iniciar" que aparece bajo esta sección.

Una vez pulsado ese botón, y tras unos segundos, aparecerá el cuestionario a rellenar.

Documentación opcional de apoyo relacionada con esta actividad práctica (no es necesaria para su realización):

• Development of a questionnaire to assess interprofessional collaboration between two different care level. Pulse aquí para descargar el documento.
• Does interprofessional collaboration between care levels improve following the creation of an integrated delivery organisation? The Bidasoa case in the Basque Country. Pulse aquí para descargar el documento.

Tema 3: La experiencia de Andalucía. Propuestas para afrontar el futuro

Los contenidos de este tema se estructuran en torno a:

1.-Revisión de contenidos a través de la presentación locutada titulada “Desde los Planes de Calidad al Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas (PAAIPEC)”.

2.- Visualización de la presentación locutada sobre la estrategia del Servicio Andaluz de Salud de atención a pacientes crónicos con necesidades complejas de salud.

3.- Lectura comprensiva del texto en el que se aborda la necesidad de adaptar la organización y conocer la experiencia del proceso de cambio de una Unidad Clínica. 

4.- Visualización de la presentación de un modelo de atención compartida del proceso asistencial integrado para pacientes pluripatológicos.

5.- Desarrollo de una actividad práctica, consistente en un cuestionario de autoevaluación con el que podrá revisar algunos aspectos clave de los tres primeros temas de esta Unidad Didáctica.

Vídeo presentación

A continuación podrá visualizar el vídeo de presentación del Tema 3 "La experiencia de Andalucía. Propuestas para afrontar el futuro" por el Dr. Manuel Ollero Baturone.

Para acceder al vídeo pulse aquí.

Puede descargarse la presentación pulsando aquí.

Una vez visualizado, le animamos (OPCIONALMENTE) a que lo puntúe (valorando su formato, contenido, realización, etc.) a través de las estrellas situadas en la parte superior izquierda de esta sección, y a que lo comente (con otra información, preguntas, planteamientos, propuestas, referencias, datos, etc.) pulsando en el cuadro de 'Comentarios' de arriba a la derecha.

 La valoración de este vídeo no es obligatoria, pero si lo realiza contribuirá a evaluar y mejorar este contenido.

Lectura (Opcional): "Desarrollo del modelo de gestión de enfermedades crónicas en Andalucía". PAAIPEC 2012-2016

Para acceder a la lectura pulse aquí.

Presentación: "Estrategia de atención a pacientes crónicos con necesidades complejas de salud".

A continuación puede acceder a una presentación locutada por Manuel Ollero sobre la nueva "Estrategia de atención a pacientes crónicos con necesidades complejas de salud", impulsada recientemente por el Servicio Andaluz de Salud.

Para ver presentación pulse aquí.

Una vez visualizado, le animamos (OPCIONALMENTE) a que lo puntúe (valorando su formato, contenido, realización, etc.) a través de las estrellas situadas en la parte superior izquierda de esta sección, y a que lo comente (con otra información, preguntas, planteamientos, propuestas, referencias, datos, etc.) pulsando en el cuadro de 'Comentarios' de arriba a la derecha.

La valoración de esta presentación no es obligatoria, pero si lo realiza contribuirá a evaluar y mejorar este contenido.

Para completar esta presentación le aconsejamos acceda al Plan de Acción Personalizado Personalizado en Pacientes Pluripatológicos o con necesidades complejas de salud (PAP). Recomendaciones para su elaboración de forma opcional como lectura recomendada a esta Estrategia.

Lectura 4:"La necesidad de adaptar la organización a las nuevas necesidades. El proceso de cambio en una Unidad Clínica"

Tal y como se ha explicado en el video sobre la experiencia de Andalucía, en la actualidad contamos con los elementos claves para acometer la  estrategia de la cronicidad. Pese a ello, uno de los grandes retos sigue siendo el de la continuidad asistencial. Durante los últimos años se han desarrollado diferentes iniciativas destinadas a conseguir una mejor integración entre el ámbito de la atención primaria y la atención hospitalaria. Las aparición y consolidación de las áreas de gestión sanitaria, los procesos asistenciales, la creación de la figura de las enfermeras de enlace y el modelo de atención compartida propuesto desde el PAI Atención a Pacientes Pluripatológicos, son un claro ejemplo. 

La Atención Primaria, desde Alma-Ata, surge con una perspectiva biográfica y poblacional, con una vocación de integralidad y una estructura basada  en equipos multidisciplinares. Por el contrario, el Hospital se ha organizado para la atención de episodios y se ha estructurado en base a  Unidades Monográficas  cada vez más centradas en enfermedades y procedimientos. Es fácil comprender, por tanto, que la Atención Primaria está mejor preparada para afrontar los retos de la cronicidad, mientras que el Hospital ha de adoptar una transformación más radical para acometer el rediseño del sistema asistencial y propiciar la creación de un espacio compartido entre ambos ámbitos. En esta lección  hemos querido reflexionar sobre este proceso de cambio analizando una experiencia práctica.

 1. Procesos Asistenciales y Unidades Clínicas

En el marco de los Planes de Calidad, los Procesos Asistenciales Integrados (PAIs) y las Unidades Clínicas, representaron dos instrumentos claves en este proceso de reorientación de la atención sanitaria hacia los enfermos crónicos (Figura 1). Los PAIs fueron instrumentos que contribuyeron a encontrar formulas para reordenar los servicios e intentar  producir mejoras radicales en los resultados. Las Unidades Clínicas surgieron como un instrumento facilitador para organizar los servicios y adecuarlos a las necesidades detectadas en la reingeniería de procesos. La reorganización de servicios exige de la existencia de  equipos de trabajo con perfiles multidisciplinarios y una clara atribución de responsabilidades, que permita optimizar el trabajo de los profesionales y enfocarlo hacia  aquello en lo que son más eficientes. Las Unidades Clínicas son el ámbito natural para realizar este proceso de transformación con la participación de profesionales.

Figura 1:  Sinergia entre Gestión por Procesos y Gestión Clínica.

Fuente: Imagen cedida por A. Torres Oliveira.

En diferentes procesos, y especialmente en los PAIs para la  Atención a Pacientes Pluripatológicos y Cuidados Paliativos, se ponía  de manifiesto la necesidad de  crear un espacio compartido entre el Hospital y Atención Primaria, para dar respuesta a las necesidades de pacientes crónicos y especialmente de pacientes más frágiles. La tendencia  tradicional del Hospital es la evolución hacia Unidades cada vez más monográficas y especializadas. Con esta lógica lo fácil hubiera sido caer en la tentación de proponer la creación de Unidades  de Pacientes Pluripatológicos. Una de las innovaciones mas relevantes propuestas desde el PAAIPEC ha sido  intentar romper la lógica interna hospitalaria y buscar  una respuesta centrada en las necesidades de los pacientes y no en los intereses de grupos profesionales. El camino que se propone es el de intentar  superar la tradicional fragmentación hospitalaria y  agrupar en una misma Unidad Clínica todos los dispositivos asistenciales que trabajaban con la perspectiva de la Atención Integral con una visión holística en el entormo hospitalario.

En un entorno como el hospitalario en el que la excelencia se encuentra casi siempre vinculada a la especialización y la tecnología, el concepto de complejidad adquiere en esta propuesta  una nueva dimensión vinculándose a la visión global de la persona y no a la tecnificación. Con ello se pretende poner en valor dentro del hospital  la atención integral y la continuidad asistencial como ejes para una perspectiva más humanizada de la medicina.

La propuesta de agrupar dispositivos asistenciales destinados a la atención integral en una Unidad Clínica, surge de diferentes experiencias de innovación desarrolladas en los últimos años en Andalucía. Algunas de estas experiencias como la del Hospital Virgen de Valme, la del Hospital del Aljarafe o la del Hospital Virgen del Rocío han sido auténticas pioneras y referentes nacionales para el cambio. Estos proyectos surgieron de la confluencia de tres movimientos que buscaban la atención integral y la continuidad asistencial. El movimiento de renovación surgido con el  plan estratégico de la Medicina Interna andaluza que pretendía convertir la  especialidad de Medicina Interna en el garante de la atención médica integral en el entorno hospitalario, el movimiento de renovación de la enfermería que logró conferir una nueva dimensión a los cuidados y los Planes de Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía que pretendían un cambio cultural y estratégico que propiciara la orientación  del sistema de salud hacia la ciudadanía.

2. Adaptando la organización del Hospital a un modelo de Atención Compartida. A propósito de una experiencia práctica

La Unidad Clínica de Atención Médica Integral (UCAMI) se constituye en 2002 de la unión de tres equipos que representaban tres culturas en la atención integral. El grupo de internistas que había puesto en marcha los programas de colaboración  entre Medicina Interna y Atención Primaria, el grupo de enfermería que había constituido la primera Unidad Clínica de Cuidados en el Hospital de media estancia y el equipo de Hospitalización Domiciliaria. El nombre surge de incorporar  las siglas de UCA (Unidad de Continuidad Asistencial), proyecto pionero surgido  unos años antes en el Hospital de Valme, y añadir MI por su vocación de proyecto global para la Medicina Interna.

Poco a poco esta Unidad fue aglutinando a profesionales y recursos destinados a la atención integral de la persona adulta enferma en el ámbito hospitalario. En 2007 termina el proceso de convergencia en el que se consiguió agrupar en una misma Unidad las carteras de servicios que en otros hospitales y sistemas sanitarios se encuentran adscritas a otras unidades, tales como medicina interna, geriatría, cuidados paliativos, riesgo vascular, enfermedades autoinmunes y minoritarias, o dispositivos asistenciales como la hospitalización domiciliaria, hospital de día médico, unidades de estancias cortas  o equipos de soporte quirúrgico.

Los elementos claves que permitieron el desarrollo de la UCAMI y que han ido configurando su estilo de trabajo fueron:

Þ           El Modelo Andaluz de Unidades de Gestión Clínica:

Las Unidades de Gestión Clínica en Andalucía no conllevan un modelo de autonomía financiera, sino que han sido una forma de organización de profesionales dentro del sector público. El objetivo era agrupar a profesionales que comparten una misma misión, visión y valores en una Unidad Clínica participativa, que mejorara la coordinación de los recursos y  potenciara la capacidad de dicha Unidad. La existencia de una misión bien definida y unos objetivos compartidos contribuyen de forma decisiva para una orientación a los resultados. De esta forma, la actividad de cada profesional no se centra en la parte sino en el resultado final. 

La integración de profesionales de medicina y enfermería en una misma Unidad, con una misma Dirección, ha sido un elemento clave para facilitar el trabajo interdisciplinario. La gestión participativa con un consejo de dirección,  plenarios y  grupos de calidad internos trasversales ha propiciado la mejora del trabajo colaborativo. La firma de unos Acuerdos de Gestión compartidos entre los distintos estamentos con incentivos significativos vinculados, ha facilitado la existencia de determinados riesgos  compartidos.

Þ           La perspectiva poblacional. La sectorización y el Internista de Referencia:

El Facultativo Especialista de Área había perdido la perspectiva de área. La sectorización de la población con el desarrollo del modelo de internista de referencia ha sido un elemento clave para la orientación a resultados. La perspectiva de la atención integral con un abordaje  longitudinal y biográfico permite asumir que el objetivo de la atención no es el episodio hospitalario sino el proceso de atención al paciente. La mirada hacia el área rompe la orientación hacia la cama o la consulta y permite adquirir la perspectiva de los resultados en salud de un área sanitaria a través de una cartera de servicios que todo profesional tiene a su cargo y para la que utiliza los instrumentos hospitalarios puestos a su disposición. La sectorización propicia la personalización y, por tanto, la humanización de las relaciones del referente hospitalario con el equipo de Atención Primaria con el que se encuentra conectado a través del teléfono móvil, las agendas abiertas, las reuniones quincenales o mensuales y, por tanto, con todo el entramado de vínculos que estas relaciones va generando. Especial papel tiene en esta relación las sesiones clínicas en los Centros de Salud. Un promedio de más de 270 sesiones anuales entre profesionales internistas y de medicina de familia van generando un estilo de trabajo en equipo, con un promedio de 1550 pacientes comentados y 540 citas dadas en las 270 sesiones (Figura 2). Puede visualizar el desarrollo habitual de una de estas sesiones en el video http://www.opimec.org/multimedia/3571/sesion-atencion-paciente-pluripatologico/ .

Figura 2: Sesiones clínicas en los Centros de Salud en el área del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla. 2011-2013.

Fuente: Información facilitada por la Dirección de la Unidad Clínica de Medicina Interna (UCAMI) del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla.

Þ           Organización funcional adaptada a la continuidad asistencial:

Es necesario adaptar la organización funcional para facilitar la relación médico paciente. Para poder dar respuesta a las necesidades cambiantes de los pacientes hay que intentar cambiar la dinámica habitual de profesionales que están en consultas y profesionales que están en la hospitalización. Es preciso generar un estilo de trabajo diferente en el que cada profesional simultanee planta, consulta u hospital de día. La reorganización del trabajo asistencial de profesionales internistas para simultanear diariamente la atención de pacientes en camas de hospitalización y en consultas o en Hospital de Día, permite potenciar la continuidad en la relación médico paciente en pacientes crónicos, lo cual es un elemento fundamental para un adecuado manejo de las incertidumbres propias de pacientes con enfermedades crónicas complejas o durante todo el proceso diagnóstico. La continuidad  en la relación médico paciente se retroalimenta en calidad ya: por una parte potencia la responsabilidad y el compromiso de los profesionales, y por otra resulta más eficiente, al simplificar la valoración clínica, la toma de decisiones y la continuidad en el flujo de pacientes de la hospitalización al área de consultas. El modelo propuesto por UCAMI facilita que cada profesional pueda gestionar toda la red de dispositivos asistenciales de la Unidad para ponerla a disposición de los pacientes.

Ampliar el ámbito de responsabilidad de facultativos de la cama a la población, obliga a desarrollar un estilo de gestión que refuerce la autonomía profesional. Así, el profesional gestiona sus agendas de consulta con capacidad para bloquear y cambiar citas, gestiona sus camas programando los ingresos antes de realizar la oferta de camas a urgencias, y gestiona la relación con su Centro de Salud en el marco de la cartera de servicios de la Unidad.

Þ            Desarrollo del concepto de Unidad de Día:

Surge el concepto de Unidad de Día para intentar superar la dinámica de la consulta convencional  agrupando en un mismo espacio las consultas de alta resolución y el Hospital de día. Se elimina el concepto de consulta tradicional utilizando la consulta como soporte de alta resolución para Atención Primaria. La Unidad de Día permite no solo la valoración del paciente, sino la realización de diferentes  procedimientos en un mismo espacio, generando sinergias que permiten convertir la consulta en una  Unidad finalista en múltiples procedimientos, adaptándose con mayor flexibilidad a las necesidades cambiantes del paciente.  Este modelo de Unidad de Día fue el incorporado en la propuesta del Ministerio de Sanidad en el documento sobre Criterios de Acreditación para Unidades de Pacientes Pluripatológicos.

Un papel fundamental en el desarrollo de la Unidad de Día ha sido el papel de la enfermería. La enfermería de la Unidad de día articula todo en trabajo realizado en la misma, con un importante peso del trabajo colaborativo y  de la gestión de caso tanto en el entorno hospitalario como en la transición con el domicilio. Su papel ha resultado esencial para dar coherencia a todo el proceso diagnostico y terapéutico en un entorno tan hostil para los pacientes como es el entorno hospitalario. Puede conocer la perspectiva enfermera en la Unidad de Día visualizando el video http://www.opimec.org/multimedia/3545/unidad-1-el-impacto-de-las-enfermedades-cronicas-experiencias-en-la-practica-cotidiana/ . Igualmente puede valorar la perspectiva de los pacientes en el video http://www.opimec.org/multimedia/3546/unidad-1-el-impacto-de-las-enfermedades-cronicas-experiencias-de-pacientes-y-cuidadoras/

Para acceder a información complementaria sobre el papel de la enfermería en la Unidad de Día, pulse aquí.

Þ           Alianzas estratégicas y acuerdos entre Unidades:

Los acuerdos con diferentes Unidades fueron fundamentales para la génesis y desarrollo de UCAMI. El acuerdo con la Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias para integrar la Unidad de Estancias Cortas, facilitó que el perfil de pacientes dominante en estas Unidades, pacientes con descompensaciones de EPOC e insuficiencia cardiaca, se re-direccionan hacia una  política de continuidad asistencial con su internista de referencia

Los acuerdos con la Unidad de Oncología para integrar la Hospitalización de Cuidados Paliativos facilitó un modelo integrado de cuidados paliativos que incluyera pacientes con enfermedades crónicas avanzadas no oncológicas.

Esta línea de desarrollo de acuerdos explícitos con diferentes Unidades se  ha ido desarrollando con numerosas Unidades y especialmente las Unidades Quirúrgicas. En este sentido  se han ido creando acuerdo con las Unidades de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Urología, Cirugía General, Obstetricia y Ginecología, Neurocirugía, Hematología, Digestivo o Urgencias. Estos acuerdos han permitido definir de forma explícita las distintas poblaciones diana y los mecanismos de coordinación para la mejora de la continuidad asistencial. En estos acuerdos se desarrollan no solo los protocolos de intervención ante las diferentes demandas, sino que se identifican grupos de población en los que se interviene de forma proactiva generando nuevos procedimientos de co-manejo de pacientes.

Un papel clave ha tenido también la alianza estratégica con la Unidad de Farmacia de cara a potenciar los equipos multidisciplinarios en el desarrollo de programas asistenciales y de investigación, con especial atención a la evaluación de la adecuación, la conciliación y adherencia terapéutica de pacientes con enfermedades crónicas. Igualmente ha tenido un importante papel en la incorporación de los nuevos sistemas de prescripción electrónica, en el desarrollo de comisiones de evaluación de fármacos de alto impacto, o en la política de seguridad y uso adecuado del medicamento.

Þ           Incorporación de nuevas herramientas y nuevos roles en los cuidados:

Durante los últimos años, profesionales de enfermería han puesto el acento en la importancia de la continuidad asistencial generando diferentes instrumentos y roles que favorezcan la misma. La planificación  de las necesidades de cuidados, el Informe de Continuidad de Cuidados, la creación de la figura de enfermero/a referente en los ingresos hospitalarios, el protagonismo de las enfermeros/as de familia en la atención domiciliaria o, la creación de figuras como son enfermeros/as gestores/as de caso, han revalorizado la importancia de la continuidad de cuidados y la necesidad de reforzar las competencias en la gestión de casos como instrumento para la mejora de la atención de pacientes con enfermedades crónicas.  La gestión de  caso concebida como el proceso de colaboración en el cual el profesional de enfermería interviene coordinándose con diferentes profesionales,  movilizando los recursos necesarios, contribuyendo a una atención continuada inter-niveles, y resolviendo las necesidades de cuidados del paciente y su cuidador/a está representando un elemento clave en el desarrollo de los planes de cuidados y especialmente en la activación de  los dispositivos de soporte domiciliario y en la planificación de las altas hospitalarias.

Una aportación esencial en la planificación de los cuidados en pacientes con  discapacidad ha sido la puesta en valor del papel de la persona cuidadora. Los trabajos que hemos podido realizar para caracterizar el perfil de la persona cuidadora de nuestros pacientes pluripatológicos dan fe de ello (1). El perfil de las personas cuidadoras de pacientes pluripatológicos se corresponde con mujeres familiares en primer grado de unos 60 años y más de la tercera parte están sobrecargadas. Por tanto el abordaje integral del paciente exige identificar a la persona cuidadora como objetivo terapéutico dentro de la estrategia de cuidados de nuestros pacientes.

Otra de las aportaciones fundamentales ha sido identificar la educación terapéutica al paciente y las personas cuidadoras como uno de los aspectos esenciales del proceso de cuidados. Un avance en este sentido ha sido la incorporación de la realización de talleres terapéuticos y la incorporación de la estrategia de paciente experto a través de las aulas de pacientes en colaboración con la Escuela de Pacientes de Andalucía.

Þ           Desarrollo de los sistemas de información y herramientas  de telemedicina:

Una de las prioridades de la Unidad ha sido el desarrollo de herramientas básicas de telemedicina y medidas de integración  de la historia clínica compartida tales como el acceso desde la consulta de medicina de familia a todo el sistema de información clínica del hospital (p.e. en el Distrito Aljarafe y, en desarrollo, en el Distrito Sevilla), sistema de identificación de pacientes pluripatológicos, sistema de alerta ante ingresos y altas, programas de teleasistencia con seguimiento proactivo en pacientes en cuidados paliativos o frágiles, posibilidad de interconsultas con sistema de mensajería, conexión a través de teléfono móvil para la programación de ingresos y consultas puntuales, disponibilidad de sistema de Videoconferencias o la incorporación del programa de telemonitorización de bioconstantes (en fase de desarrollo).

Þ            Un nuevo modelo de relación con el  espacio socio sanitario:

La relación con el espacio socio-sanitario ha sido planteado en UCAMI en una triple dimensión. La primera de ellas ha sido el planteamiento de una estrategia específica para cubrir las necesidades de pacientes, personas cuidadoras y profesionales que están implicados en todo el proceso de  atención de pacientes con enfermedades crónicas avanzadas, incluido el duelo. En esta línea recientemente se ha incorporado en la Unidad un Equipo de Atención Psico-Social dentro del programa desarrollado por la Obra Social “La Caixa” (2). El segundo de los componentes, que en estos momentos se está priorizando,  es el trabajo con el voluntariado, tanto en el trabajo directo con voluntarios que se incorporan a las aulas de pacientes, como en el trabajo con las diferentes ONG que trabajan en el entorno de los cuidados paliativos, en el acompañamiento o las ONG de pacientes y especialmente las relacionadas con enfermedades minoritarias. 

La tercera de estas líneas de trabajo es el soporte hospitalario a los programas de atención a residencias y especialmente en el desarrollo de una oferta intersectorial de cuidados intermedios para adaptación al domicilio de aquellas personas que tras un evento agudo requieran, por su situación socio-familiar, un periodo previo de apoyo domiciliario o residencial antes de la integración en su entorno. Estos programas no han seguido el ritmo previsto de implantación y se encuentran en fase de planificación.

3. Los acuerdos de colaboración entre Unidades de Atención Primaria y Medicina Interna

Los 27 centros de Atención Primaria del Área Sanitaria Virgen del Rocío tienen identificado un/a internista de referencia que responde con la cartera de servicios de la Unidad atendiendo un promedio de 25.000 habitantes. Para reforzar los vínculos de UCAMI con cada Unidad Clínica de Atención Primaria  anualmente se firma un acuerdo de colaboración en el que quedan reflejados de manera explícita: los objetivos específicos del acuerdo, las poblaciones diana, los dispositivos que oferta la Unidad, los compromisos de profesionales internistas, como  tienen que realizarse las transiciones entre Atención Primaria y hospital, y los objetivos específicos de calidad para ese año, incluyendo el perfil de prescripción farmacéutica, los objetivos de reducción de ingresos evitables, las actividades de formación, etc.

Es de destacar especialmente que los/las médicos/as de familia se comprometen a suprimir las derivaciones anónimas y a hacer las derivaciones previo contacto personalizado verbal. Por su parte, los/las internistas se comprometen a una demora inferior a una semana y, en caso de que fuera necesario, a una demora inmediata.

Por otra parte, todos los servicios de la Unidad están sectorizados y ofertados a Atención Primaria, por lo que en el acuerdo quedan recogidos también los circuitos de acceso a Hospitalización Domiciliaria y Equipos de Soporte de Cuidados Paliativos o al Hospital de Día para la realización de  transfusiones, técnicas invasivas u otros procedimientos.

Para acceder a un ejemplo de Acuerdo de Colaboración entre Medicina Interna y Atención Primaria, pulse aquí. 

Referencias y notas

(1) Lourdes Moreno-Gaviño, Máximo Bernabeu-Wittel, Margarita Álvarez-Tello, Manuel Rincón Gómez, Pilar Bohórquez Colombo, Manuel Cassani Garza, Manuel Ollero Baturone y Salvador García-Morillo.  Sobrecarga sentida por la figura del cuidador principal en una cohorte de pacientes pluripatológicos. Aten Primaria. 2008;40(4):193-8.

(2) Para conocer mejor estos programas se puede acceder a http://obrasocial.lacaixa.es/ambitos/home/atencionaenfermos_es.html

Lectura (Opcional): "Ejemplo de un acuerdo de colaboración entre Medicina Interna y Atención Primaria"

Para acceder al acuerdo pulse aquí.

Presentación (Opcional): "El papel de la Enfermería en la Unidad de Día de Medicina Interna"

Contribución de Enfermería de la Unidad de Día de UCAMI en la Asistencia Integral a Pacientes Crónicos.

Para ver presentación pulse aquí.

Una vez visualizado, le animamos (OPCIONALMENTE) a que lo puntúe (valorando su formato, contenido, realización, etc.) a través de las estrellas situadas en la parte superior izquierda de esta sección, y a que lo comente (con otra información, preguntas, planteamientos, propuestas, referencias, datos, etc.) pulsando en el cuadro de 'Comentarios' de arriba a la derecha.

La valoración de esta presentación no es obligatoria, pero si lo realiza contribuirá a evaluar y mejorar este contenido.

Presentación: “Modelo de atención compartida del proceso asistencial integrado para pacientes pluripatológicos”

A continuación podrá ver la presentación sobre “Modelo de atención compartida del proceso asistencial integrado para pacientes pluripatológicos”.

Para ver presentación pulse aquí.

Una vez visualizado, le animamos (OPCIONALMENTE) a que lo puntúe (valorando su formato, contenido, realización, etc.) a través de las estrellas situadas en la parte superior izquierda de esta sección, y a que lo comente (con otra información, preguntas, planteamientos, propuestas, referencias, datos, etc.) pulsando en el cuadro de 'Comentarios' de arriba a la derecha.

La valoración de esta presentación no es obligatoria, pero si lo realiza contribuirá a evaluar y mejorar este contenido.

Visionado de vídeo (Opcional): "Compartir entre la Atención Primaria y el Hospital"

A continuación, como actividad opcional de la Unidad Didáctica 1, podrá visualizar el vídeo de la presentación sobre Compartir entre la Atención Primaria y el Hospital realizada por Mª Ángeles Ortíz Camúñez en el VI Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico de 2014.

Para acceder al vídeo pulse aquí.

Una vez visualizado, le animamos (OPCIONALMENTE) a que lo puntúe (valorando su formato, contenido, realización, etc.) a través de las estrellas situadas en la parte superior izquierda de esta sección, y a que lo comente (con otra información, preguntas, planteamientos, propuestas, referencias, datos, etc.) pulsando en el cuadro de 'Comentarios' de arriba a la derecha.

 La valoración de este vídeo no es obligatoria, pero si lo realiza contribuirá a evaluar y mejorar este contenido.

Actividad 3: "Test de Autoevaluación de los tres primeros temas"

En esta actividad le pedimos que responda a unas preguntas con respuesta múltiple, con el objetivo de revisar algunos aspectos clave que se han abordado en los temas 1, 2 y 3 de esta Unidad Didáctica.

Para iniciar la actividad práctica Test Autoevaluado pulse el botón de "Iniciar" que aparece bajo esta sección.

Una vez pulsado ese botón, y tras unos segundos, aparecerá el cuestionario a rellenar.

Se trata de un cuestionario autoevaluado.

Al finalizarlo podrá acceder a la plantilla de autocorrección para compararla con sus respuestas.

Lecturas opcionales

• "Desarrollo del Modelo de Gestión de Enfermedades Crónicas en Andalucía". PAAIPEC 2012-2016. Para acceder a la lectura pulse aquí.

• "Ejemplo de un acuerdo de colaboración entre Medicina Interna y Atención Primaria". Para acceder al acuerdo pulse aquí.
• Plan de Acción Personalizado Personalizado en Pacientes Pluripatológicos o con necesidades complejas de salud (PAP). Recomendaciones para su elaboración. Para acceder al documento pulse aquí.

Tema 4: Nuevos roles profesionales. Es posible trabajar de otra manera

Los contenidos de este tema se estructuran en torno a:

1.-Revisión de contenidos a través de un texto de presentación de los vídeos que podrá visualizar en este tema y que se han seleccionado para mostrar experiencias de pacientes y personas cuidadoras, así como de profesionales sanitarios, invitándole a valorar la posible repercusión de éstas en la práctica cotidiana profesional.

2.-Desarrollo de una actividad práctica (opcional): le proponemos la realización de un ejercicio de reflexión individual, con el objetivo de ayudarle a meditar sobre acciones específicas que podrían impulsarse para mejorar la atención integrada a personas con enfermedades crónicas.

Introducción

Para el desarrollo de esta cuarta parte de la unidad, le pedimos que lea el del siguiente texto de presentación de unos vídeos que se han seleccionado para mostrar experiencias de pacientes y personas cuidadoras, así como de profesionales sanitarios, invitándole a valorar la posible repercusión de éstas en la práctica cotidiana profesional. 

Uno de los axiomas básicos de la innovación es que, “si hacemos durante toda nuestra vida exactamente lo mismo, terminaremos  por hacer perfectamente cosas inútiles”. Esta situación es más frecuente de lo que parece y hace que no sea excepcional esa clásica reflexión de un profesional al final de su carrera cuando se decía “Toda la vida cometí los mismos errores y le llamé experiencia”. Vivimos en un mundo cambiante en el que es prácticamente imposible que la mejor solución a un problema sea la misma a lo largo de toda la vida laboral. Si durante nuestro trabajo diario hacemos hoy prácticamente lo mismo que hace 25 años, es muy probable que nos estemos equivocando.

Durante esta Unidad Didáctica se ha repetido en diferentes ocasiones que la manera de enfermar está cambiando. Hemos insistido en que las necesidades de nuestros pacientes son cada vez más complejas y más diferentes. Sin embargo, con demasiada frecuencia asumimos que la mejor manera de trabajar es continuar haciendo las cosas tal y como nos las enseñaron. Si verdaderamente nos creemos que la manera de enfermar está cambiando y que los retos actuales son diferentes a los de hace años, tenemos que cambiar la perspectiva. Son muchos los signos que nos hacen pensar que nuestra respuesta como Sistema Sanitario y Social no cambia al ritmo de las necesidades de nuestros pacientes. Es por ello que resulta especialmente importante que adoptemos una posición abierta frente a los retos que tenemos que afrontar en nuestra práctica cotidiana.

Son muchas las personas que durante los últimos años han decidido dar un paso al frente y buscar una forma distinta de trabajar. Durante todo este curso veremos numerosas experiencias de innovación.

Tendremos la oportunidad de conocer formas distintas de hacernos preguntas y formas diferentes de buscar soluciones. Muchas de las actuales políticas institucionales arrancan de experiencias individuales de profesionales que optaron por hacer las cosas de manera diferente. Donde radica la verdadera energía de una organización, y especialmente del Sistema Sanitario y Social, es en la capacidad de innovación de sus profesionales.

En esta Unidad hemos insistido en los cambios actuales y futuros en la manera de enfermar del conjunto de pacientes. En este tema queremos centrarnos en la necesidad de innovar y en mostrar cómo es posible hacer las cosas de una manera diferente. Para ello hemos preferido no hacer una extensa disertación de cómo innovar. Hemos optado por mostrar iniciativas de profesionales y aflorar necesidades de pacientes. Lo que se presenta en este tema es sólo una pequeña muestra de lo que se irá viendo a lo largo de este curso. Sin embargo, creemos que es especialmente útil porque nos muestra experiencias y vivencias contadas por sus protagonistas.

Visionado de vídeo: "Experiencia en la práctica cotidiana"

A continuación se propone que visualice un vídeo sobre la experiencia en la práctica cotidiana por Ana María Pérez Mairén.

Para acceder al vídeo pulse aquí.

Una vez visualizado, le animamos (OPCIONALMENTE) a que lo puntúe (valorando su formato, contenido, realización, etc.) a través de las estrellas situadas en la parte superior izquierda de esta sección, y a que lo comente (con otra información, preguntas, planteamientos, propuestas, referencias, datos, etc.) pulsando en el cuadro de 'Comentarios' de arriba a la derecha.

La valoración de este vídeo no es obligatoria, pero si lo realiza contribuirá a evaluar y mejorar este contenido.

Visionado de vídeo (Opcional): "Experiencias de pacientes y cuidadoras"

Para acceder al vídeo pulse aquí.

Una vez visualizado, le animamos (OPCIONALMENTE) a que lo puntúe (valorando su formato, contenido, realización, etc.) a través de las estrellas situadas en la parte superior izquierda de esta sección, y a que lo comente (con otra información, preguntas, planteamientos, propuestas, referencias, datos, etc.) pulsando en el cuadro de 'Comentarios' de arriba a la derecha.

La valoración de este vídeo no es obligatoria, pero si lo realiza contribuirá a evaluar y mejorar este contenido.

Visionado de vídeo: "Sesión Clínica de Evaluación Anual"

A continuación se propone que visualice un vídeo sobre una Sesión Clínica de Evaluación Anual.

Para acceder al vídeo pulse aquí.

Una vez visualizado, le animamos (OPCIONALMENTE) a que lo puntúe (valorando su formato, contenido, realización, etc.) a través de las estrellas situadas en la parte superior izquierda de esta sección, y a que lo comente (con otra información, preguntas, planteamientos, propuestas, referencias, datos, etc.) pulsando en el cuadro de 'Comentarios' de arriba a la derecha.

La valoración de este vídeo no es obligatoria, pero si lo realiza contribuirá a evaluar y mejorar este contenido.

Visionado de vídeo: "Sesiones de trabajo entre Atención Primaria y Hospitalaria"

A continuación se propone que visualice un vídeo sobre las sesiones de trabajo entre Atención Primaria y Hospitalaria.

Para acceder al vídeo pulse aquí.

Una vez visualizado, le animamos (OPCIONALMENTE) a que lo puntúe (valorando su formato, contenido, realización, etc.) a través de las estrellas situadas en la parte superior izquierda de esta sección, y a que lo comente (con otra información, preguntas, planteamientos, propuestas, referencias, datos, etc.) pulsando en el cuadro de 'Comentarios' de arriba a la derecha.

 La valoración de este vídeo no es obligatoria, pero si lo realiza contribuirá a evaluar y mejorar este contenido.

Visionado de vídeo (Opcional) : "La enfermera de Atención Primaria en la atención a los pacientes crónicos"

A continuación se propone que visualice un vídeo sobre la enfermera de Atención Primaria en la atención a los pacientes crónicos.

Para acceder al vídeo pulse aquí.

Una vez visualizado, le animamos (OPCIONALMENTE) a que lo puntúe (valorando su formato, contenido, realización, etc.) a través de las estrellas situadas en la parte superior izquierda de esta sección, y a que lo comente (con otra información, preguntas, planteamientos, propuestas, referencias, datos, etc.) pulsando en el cuadro de 'Comentarios' de arriba a la derecha.

La valoración de este vídeo no es obligatoria, pero si lo realiza contribuirá a evaluar y mejorar este contenido.

Visionado de vídeo: "Gestión de casos y atención a pacientes crónicos"

A continuación se propone que visualice un vídeo de Inmaculada Perteguer, enfermera gestora de casos del Hospital Puerta del Mar de Cádiz (España), en el que nos habla de Gestión de casos y atención a pacientes crónicos.

Para acceder al vídeo pulse aquí.

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La valoración de este vídeo no es obligatoria, pero si lo realiza contribuirá a evaluar y mejorar este contenido.

Visionado de vídeo (Opcional): "Gestión de casos y atención a pacientes crónicos. Ponencia de Inmaculada Perteguer Huerta"

A continuación se propone que visualice un vídeo de la ponencia presentada por Inmaculada Perteguer sobre gestión de casos y atención a pacientes crónicos.

Para acceder al vídeo pulse aquí.

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La valoración de este vídeo no es obligatoria, pero si lo realiza contribuirá a evaluar y mejorar este contenido.

Presentación: "Prácticas y competencias enfermeras avanzada en la atención al paciente crónico"

A continuación se propone ver la presentación sobre "Prácticas y competencias enfermeras avanzada en la atención al paciente crónico", de Nieves Lafuente.

Para ver presentación pulse aquí.

Para descargar la presentación en pdf pulse aquí.

Una vez visualizado, le animamos (OPCIONALMENTE) a que lo puntúe (valorando su formato, contenido, realización, etc.) a través de las estrellas situadas en la parte superior izquierda de esta sección, y a que lo comente (con otra información, preguntas, planteamientos, propuestas, referencias, datos, etc.) pulsando en el cuadro de 'Comentarios' de arriba a la derecha.

La valoración de esta presentación o no es obligatoria, pero si lo realiza contribuirá a evaluar y mejorar este contenido.

Visionado de vídeo: "Salud Responde"

A continuación se propone que visualice un vídeo sobre 'Salud Responde', centro de información y servicios centrado en la atención sanitaria a la ciudadanía desde una perspectiva innovadora, que permite el acceso a los servicios y prestaciones del Sistema Sanitario Público de Andalucía, desde cualquier punto de la comunidad, a través de múltiples canales.

Para acceder al vídeo pulse aquí.

Una vez visualizado, le animamos (OPCIONALMENTE) a que lo puntúe (valorando su formato, contenido, realización, etc.) a través de las estrellas situadas en la parte superior izquierda de esta sección, y a que lo comente (con otra información, preguntas, planteamientos, propuestas, referencias, datos, etc.) pulsando en el cuadro de 'Comentarios' de arriba a la derecha.

La valoración de este vídeo no es obligatoria, pero si lo realiza contribuirá a evaluar y mejorar este contenido.

Visionado de vídeos (Opcionales): "Servicios App de Salud Responde"

A continuación se propone que visualice dos vídeos sobre los servicios a través de la APP de Salud Responde, una demostración del funcionamiento de un nuevo servicio que se suma a la App de Salud Responde y que permitirá resolver dudas médicas y a los pacientes realizar consultas sobre su patología en tiempo real gracias al sistema de mensajería instantánea que incorpora la aplicación Salud Responde.

Para acceder a los vídeos pulse a continuación:

Primera parte

Segunda parte

Una vez visualizado, le animamos (OPCIONALMENTE) a que lo puntúe (valorando su formato, contenido, realización, etc.) a través de las estrellas situadas en la parte superior izquierda de esta sección, y a que lo comente (con otra información, preguntas, planteamientos, propuestas, referencias, datos, etc.) pulsando en el cuadro de 'Comentarios' de arriba a la derecha.

La valoración de este vídeo no es obligatoria, pero si lo realiza contribuirá a evaluar y mejorar este contenido.

Visionado de vídeo: "Salud Responde: Enfermera Comunitaria de Enlace"

A continuación se propone que visualice un vídeo sobre "Salud Responde: Enfermera Comunitaria de Enlace".

Para acceder al vídeo pulse aquí.

Una vez visualizado, le animamos (OPCIONALMENTE) a que lo puntúe (valorando su formato, contenido, realización, etc.) a través de las estrellas situadas en la parte superior izquierda de esta sección, y a que lo comente (con otra información, preguntas, planteamientos, propuestas, referencias, datos, etc.) pulsando en el cuadro de 'Comentarios' de arriba a la derecha.

La valoración de este vídeo no es obligatoria, pero si lo realiza contribuirá a evaluar y mejorar este contenido.

Actividad 4 (Opcional): "Test Identificación de áreas de intervención en la práctica habitual"

Como actividad opcional de esta Unidad Didáctica, le proponemos la realización de un ejercicio de reflexión individual, con el objetivo de ayudarle a meditar sobre acciones específicas que podrían impulsarse para mejorar la atención integrada a personas con enfermedades crónicas.

La actividad consiste en la formulación de cinco acciones individuales que podrían ser desarrolladas en su práctica habitual y que pudieran ser encuadrables en cualquiera de las líneas estratégicas y escenarios definidos en el PAAIPEC.

Para iniciar la actividad práctica test Identificación de áreas de intervención en la práctica habitual pulse el botón de "Iniciar" que aparece bajo esta sección.

Una vez pulsado ese botón, y tras unos segundos, aparecerá el cuestionario a rellenar.

No hay respuestas correctas o incorrectas para esta actividad, pues se busca hacer una reflexión personal de autoaprendizaje.

Contenidos opcionales

En relación con todos los temas de esta Unidad Didáctica, de manera opcional puede acceder a material que contiene información complementaria (documentos y vídeos), a través de este espacio titulado “Para saber más”, creado con el objetivo de profundizar en los contenidos abordados. Los materiales que encontrará se indican a continuación:  

Lecturas opcionales: Para saber más

Docentes de la unidad

Manuel Ollero Baturone. Director del Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (Coordinador de la Unidad Didáctica).

Mª Dolores Nieto. FEA Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Mª Ángeles Ortiz Camúñez. FEA Medicina Familiar y Comunitaria. Directora de la Unidad de Gestión Clínica Camas. Distrito Sanitario de Atención Primaria Aljarafe. Sevilla.

Ana Mª Pérez Mairen. Enfermera. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Carmen Pérez Romero. Profesora. Escuela Andaluza de Salud Pública.

Licencia Creative Commons

Unidad 1. El impacto de las enfermedades crónicas y la necesidad de una respuesta integrada sanitaria y social por Ollero-Baturone M, Nieto MD, Ortíz-Camuñez MA, Pérez-Mairen AM, Pérez-Romero C. está bajo licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Sin obras derivadas 3.0 España License.

Licencia Cedro

La Escuela Andaluza de Salud Pública cuenta con una licencia legal de CEDRO que cubre el uso de los textos (artículos, capítulos de libros, etc.) utilizados por el alumnado de este curso.