¿Qué hay que saber?

En el 25º aniversario de Alma Ata (80), la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoció que la epidemia de enfermedades crónicas ha provocado la aparición de muchos retos nuevos para la atención primaria. A medida que aumenta la necesidad de contar con un sistema sanitario integral que garantice la continuidad y la coordinación de los servicios sociales y sanitarios será inevitable que valoremos y redefinamos las funciones y competencias de todos los profesionales de la salud. No está claro cómo se podría conseguir esto con éxito (81). Es probable que la cartera de servicios de atención primaria se amplíe para cubrir las necesidades no sólo de una población de pacientes cada vez más compleja, sino también de las personas que los cuidan (82).

Por otra parte, sería necesario mantener el equilibrio entre el interés creciente de los médicos de familia por la atención individualizada en la asistencia primaria y su papel como proveedores de servicios basados en la población en relación con el fomento de la salud y la prevención de enfermedades. Los riesgos de la fragmentación quedan subrayados por la evolución de la especialidad en medicina de familia en España. Cuando apareció, se llamó “Medicina de familia y comunitaria”, y el médico de familia actuaba como experto clínico en salud pública. Más tarde, la especialidad evolucionó y se otorgó a los médicos de familia una mayor capacidad de acción en la esfera clínica, sin dejar de lado las actividades de prevención (83, 84). El aumento del volumen de trabajo provocó la profesionalización de las actividades de salud pública y la designación de personal adicional como expertos en salud pública responsables de los programas de fomento de la salud comunitaria y de iniciativas selectivas que se centraban en poblaciones concretas  (85) en colaboración con el médico de familia. Habrá que prestar mucha atención a si es necesario fomentar o evitar la aparición de nuevos tipos de profesionales de la salud, y a cómo se puede llevar esto a cabo.

También será necesario innovar de forma audaz para reducir la carga de los médicos a consecuencia de su papel como integradores de prácticas clínicas. Un estudio de once médicos de familia de diferentes regiones de los EE. UU. descubrió que el 13% de la jornada laboral se empleaba en la coordinación de la asistencia (86). Otro estudio de dieciséis especialistas en geriatría reveló que empleaban el 14% de su jornada laboral también coordinando la asistencia entre visitas, sin recibir por ello ninguna remuneración (87). Este tipo de innovaciones deberían centrarse en reducir con éxito el número de pacientes por médico o en pagar la coordinación de la asistencia, como propusieron el  Colegio Americano de Médicos y la Academia Americana de Médicos de Familia (88), o en la implicación de otros miembros del equipo de atención primaria dedicados exclusivamente a la coordinación de la asistencia (89,90). 

Es necesario que se produzcan cambios similares en el papel de la enfermera, especialmente a medida que el valor de las curas da paso al valor de los cuidados. Es inevitable que el personal de enfermería adquiera mayores responsabilidades (91). Sin embargo, queda pendiente resolver el problema de cómo asegurarse de que los pacientes confíen en su criterio cuando realicen tareas que antes estaban limitadas a los médicos, y que estos últimos no se sientan amenazados por ellos. A medida que la enfermería adquiera más autonomía, muchas de sus tareas actuales las llevarán a cabo ayudantes y auxiliares (92). Aún no está claro con qué rapidez, profundidad o hasta qué nivel se producirá esta transición.

Los roles profesionales en los hospitales también están cambiando. El ejemplo más claro es el papel que los especialistas en medicina interna general tienen en estos baluartes de especialización. Por ejemplo, en los EE. UU. la proporción de pacientes gestionados por especialistas en medicina interna general aumentó un 29% por año entre 1997 y 2006 (93). En otros países, como España, a pesar del desarrollo de especialidades médicas, la medicina interna general sigue siendo el eje de los servicios médicos de la mayoría de hospitales  (94). Esto ha ofrecido la oportunidad de que se produzcan grandes adelantos en la atención a los pacientes. En 1996 un estudio acerca de la coordinación entre los niveles de atención sanitaria llevó a la propuesta de un trabajo conjunto entre los médicos generalistas de atención primaria en la comunidad y los especialistas en medicina interna como médicos generalistas en los hospitales con el fin de introducir un modelo de atención compartida (95). En 1997 la Sociedad Española de Medicina Interna y la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria propusieron un modelo de coordinación entre los niveles de asistencia sanitaria basado en este trabajo conjunto del médico de familia y el especialista en medicina interna general. La propuesta reconocía el papel del médico de familia como el agente primario del paciente, mientras que el especialista en medicina interna general, que actuaba como generalista en el hospital, tendría la función de segundo agente puente dentro del contexto hospitalario. Este agente puente no interferiría en la función del médico de familia, pero facilitaría la integración del acceso a los servicios desde una posición privilegiada, la que le otorga el ser un profesional de hospital multifuncional, con acceso a los recursos de diagnóstico de ese nivel, y el recurso de una “cama” cuando fuera necesario (96, 97). Una de las contribuciones más innovadoras y genuinas de este enfoque fue otorgar un liderazgo conjunto a los médicos de familia y a los especialistas en medicina interna general, con la responsabilidad de optimizar la comunicación y de coordinar los servicios en los diferentes niveles de asistencia. Hay una serie de estudios que han analizado el impacto de este enfoque  (98,99), y que ponen de relieve la mejora de la satisfacción profesional (100,101). Sin embargo, aún se desconoce su eficacia en comparación con otros modelos de coordinación de la asistencia sanitaria (102,103).

Otro aspecto que merece atención es la maraña de signos, síntomas y dolencias que impide que la mayoría de pacientes con múltiples enfermedades expresen sus preocupaciones reales en un entorno de atención clínica. Sólo se puede conseguir tener autoridad sobre la problemática de estos pacientes mediante la comprensión compartida, y el médico de atención primaria se encuentra en una posición privilegiada para conseguirlo, especialmente si se da la misma importancia a la historia que cuenta el paciente sobre la enfermedad, la historia de los médicos acerca de la enfermedad y la relación entre médico y paciente.

Otro aspecto al que se debe prestar atención es el papel que deben tener los equipos de atención sanitaria primaria, dado que las enfermedades crónicas múltiples suponen un reto para todos los roles y flujos tradicionales dentro del sistema sanitario (104-106). Algunos autores consideran que los equipos sanitarios son incompatibles con la atención personalizada (107). Otros son partidarios de equipos con una mayor flexibilidad dentro de una estructura de gestión única que una la atención primaria y los hospitales (108). 

Aún no se ha valorado el impacto de las políticas sanitarias que combinan reingeniería de procesos con unidades de gestión clínica descentralizada (109). Se deberán tener especialmente en cuenta las políticas adecuadas de acreditación y de certificación de calidad para los servicios ofrecidos dentro de este contexto  (110,111) y a nivel de los hospitales (112,113). Se necesitarán nuevos sistemas para clasificar a los pacientes según criterios individuales o de grupos de población, especialmente para facilitar una distribución adecuada de los recursos  (114,115). Esos sistemas se deberán diseñar y evaluar con suma atención para evitar la discriminación de las poblaciones más mayores o de cualquier otro grupo con una alta proporción de pacientes que sufran múltiples enfermedades crónicas.