¿Qué sabemos?

A pesar de que el concepto apareció por primera vez en la década de 1970, fue después de la Conferencia de Alma Ata, en 1978 (23), cuando se declaró la asistencia primaria como el eje de un sistema sanitario moderno, y se le confió la coordinación de la asistencia ofrecida en los distintos niveles y contextos  (24). Los proveedores de atención primaria, especialmente cuando trabajan en equipos y en centros basados en la comunidad, resultan ideales para este papel, debido a su capacidad para actuar como puentes con los servicios especializados, para controlar el impacto de los esfuerzos de gestión de la enfermedad y para tener en cuenta los aspectos psicosociales de las personas que conviven con múltiples enfermedades crónicas (25-27). Todo esto cuenta con el respaldo de las experiencias acumuladas en las tres últimas décadas, que indican que una atención primaria sólida dentro del sistema sanitario es más eficaz, y supone mejores resultados de salud, una mayor satisfacción por parte de la gente y una disminución de los costes (28-32).

La evidencia cada vez mayor a favor de reforzar la atención primaria no se ha adoptado de forma uniforme en todo el mundo. En los EE. UU., por ejemplo, el 35% de los médicos de atención primaria en 2005 ejercían la profesión individualmente o por parejas, mientras en que entre 1996 y 2001 el porcentaje de médicos que trabajaba en grupos de veinte o más no aumentó (33). En otros países, como en España, el compromiso con la atención primaria ha sido mayor, y se han conseguido resultados impresionantes en sólo dos décadas, lo que constata que es posible motivar a los médicos que trabajan individualmente para formar parte de equipos multidisciplinarios que ofrezcan servicios continuados siguiendo modelos de gestión basados en objetivos y con el apoyo de objetivos de equipo compartidos, a la vez que se optimiza el papel de cada grupo de profesionales (34-40).

Sin embargo, los esfuerzos para reforzar la atención primaria deben ir a la par con iniciativas diseñadas para mejorar la comunicación, la coordinación de los servicios y la continuidad de la asistencia entre los centros comunitarios y especializados (41-51). Esto se ha conseguido con éxito mediante la reforma de las políticas (52, 53), gracias al diseño de paquetes de asistencia sanitaria para segmentos de población específicos, o en zonas geográficas claramente delimitadas. Esta última idea, que se adapta mejor a la estructura política y administrativa de los sistemas sanitarios nacionales de Europa, parece ser el enfoque más eficaz y efectivo para conseguir la integración de los servicios (54-56). No resulta sorprendente que se haya demostrado que disponer de recursos financieros y contar con un fuerte apoyo político sean fuertes impulsores del cambio positivo (57).

Lecciones de atención sanitaria gestionada

Las organizaciones de atención sanitaria gestionada de los EE. UU. han desarrollado e implementado con éxito instrumentos muy útiles para la gestión de las enfermedades crónicas múltiples a través de actividades conocidas como Programas de Gestión de Enfermedades (PGE) y Programas de Gestión de Casos (PGC) (58).

Los PGE cuentan con equipos multidisciplinarios que ofrecen asistencia de alta calidad basada en el mejor conocimiento disponible resumido en directrices y protocolos de práctica clínica para una enfermedad o trastorno clínico concretos. Las críticas que a menudo se formulan contra estos programas señalan el riesgo de que podrían llevar a la creación de sistemas de asistencia sanitaria paralelos, lo que perjudicaría a la atención primaria (59). En cuanto a los datos acerca de su eficiencia y eficacia, un estudio reciente (60) llegó a la conclusión de que este tipo de programas mejoraba la calidad, aunque no hay pruebas sólidas acerca de su impacto económico (61).

Los PGC, por su parte, se dirigen a pacientes con necesidades de atención complejas y se basan en especialistas gestores del caso, que son responsables de la coordinación y la integración de diferentes servicios. Dentro del contexto de los PGC, la “asistencia” se entiende en un sentido amplio, e incluye todo tipo de atenciones, incluso aunque no se basen estrictamente en la salud, como servicios sociales o comunitarios, y los ofrecidos por grupos y asociaciones de voluntarios. Resultan sobre todo apropiados para la gestión de enfermedades crónicas múltiples, ya que intentar aplicar a la vez diferentes PGE a la misma persona podría provocar una mayor fragmentación de los servicios. Dado que los PGE cuentan con elementos valiosos que podrían mejorar la gestión de las enfermedades crónicas múltiples, la tendencia es unirlos con los PGC, y eliminar así las fronteras entre los dos enfoques (62).

Aún no está claro si sería posible trasladar este tipo de programa de las organizaciones de gestión de la salud a los sistemas sanitarios nacionales en conjunto (63,64). Como se destacaba en el Capítulo 4, el mismo aspecto se aplica a los modelos de atención para enfermedades crónicas (65-69) o a los enfoques sistemáticos para clasificar los casos en función de su complejidad (70-72).

Reingeniería de procesos

La reingeniería de procesos se basa en el principio de que los cambios que han tenido lugar en los últimos veinte años en sectores como la banca, las líneas aéreas o la industria del automóvil podrían complementar lo que se ha conseguido con modelos más tradicionales dentro del sector sanitario (73-77). Intenta tratar la complejidad de forma más eficaz, ajustando las necesidades de las personas que conviven con múltiples enfermedades crónicas, en el tiempo y el espacio, a la manera en que los diferentes profesionales de la salud podrían satisfacerlas en el momento oportuno y en los espacios adecuados. Una de las principales contribuciones de un enfoque de la gestión de las enfermedades múltiples centrado en el proceso es que ayuda a reducir o incluso eliminar el efecto de las fronteras entre los diferentes niveles de atención y contextos, ya que los recursos se movilizan oportunamente según las necesidades del paciente, no según el lugar o el momento en que estén disponibles. La gestión de personas con múltiples enfermedades crónicas centrada en el proceso desarrollada en Andalucía (véase el Capítulo 2) constituye un buen ejemplo de la aplicación con éxito de este enfoque (78). La aparición de herramientas informáticas para la simulación, la supervisión y la creación de modelos de procesos complejos ofrece maneras aún más eficaces de aplicar la reingeniería de procesos a la gestión de polipatologías.