2. Análisis de Situación

2.4  Análisis de recursos

Introducción

El Sistema Sanitario Público de Andalucía, impulsado por principios como la universalidad, equidad, solidaridad y accesibilidad ha venido desarrollando estrategias dirigidas a la población con mayores necesidades.

Desde la incorporación de los programas de atención a las personas con problemas crónicos de salud  a la cartera de servicios de Atención Primaria, la población dependiente viene siendo receptora de diversos programas y a ella dedican atención preferente un numeroso colectivo de profesionales y tecnologías innovadoras, que han requerido adecuar las formas de la organización y prestación de los servicios, para así poder responder a nuevos retos. Todo ello incluido en un modelo biopsicosocial, que incorpora la multidisciplinariedad y el trabajo en equipo. 

La cobertura de Centros de AP en Andalucía es completa, por lo que la amplia cartera de servicios que ofrece alcanza a la totalidad de la población, a través de los 1.502 centros de atención primaria (de los que 1.115 son consultorios locales o auxiliares).

Los equipos  de AP reúnen 18.857 profesionales: 4.726 de medicina de familia, 1.099 de pediatría, 4.428 de enfermería y 284 de trabajo social. Entre los dispositivos de apoyo de mayor accesibilidad, destacan 136 unidades radiológicas y 192 salas de fisioterapia, así como  46 equipos móviles de rehabilitación, fisioterapia y terapia ocupacional, distribuidos por toda la geografía andaluza.

Existe una amplia cartera de servicios en AP para la atención a pacientes con enfermedades crónicas, disponible en : http://www.sas.juntaandalucia.es/principal/documentosAcc.asp?pagina=gr_cartera2008

Existe  una cartera de Procesos asistenciales Integrados, disponible en:

http://www.sas.juntaandalucia.es/library/plantillas/externa.asp?pag=/contenidos/gestioncalidad/../publicaciones/datos/218/pdf/CarteradeServiciosPAI.pdf

Además de una cartera de servicios de atención hospitalaria disponible en :

http://www.sas.juntaandalucia.es/library/plantillas/externa.asp?pag=/contenidos/servicios/especializada_CartServicios.pdf

y que en la actualidad, esta red cuenta con 34 centros hospitalarios, 12 centros hospitalarios de alta resolución  y 44 centros de especialidades repartidos por todo el territorio andaluz. Con un total de  62.603 profesionales.

 Entre los servicios especializados que han logrado mejorar la accesibilidad de la población dependiente a la atención hospitalaria, destaca la rehabilitación, logopedia fisioterapia y terapia ocupacional, los hospitales de día médicos, los centros de media estancia.

Respecto al uso adecuado de medicamentos, los Servicios de Farmacia de los distritos de atención primaria y de los hospitales han desarrollado estrategias de mejora de la seguridad especialmente dirigidas a pacientes crónicos. El análisis de la prescripción, que ha sido de gran ayuda para la monitorización del uso adecuado de medicamentos, los programas de revisión de polimedicados y de pacientes con combinaciones de fármacos de alto riesgo y los programas de conciliación al ingreso y al alta hospitalaria son ejemplos de ello.

La información detallada de la red asistencial del SSPA puede ser consultada en las memorias de la Consejería de Salud y del SAS, así como en la Web http://www.juntadeandalucia.es/salud.

El despliegue clínico de estrategias corporativas, entre las que se encuentran entre otras, los Planes Integrales o los Procesos asistenciales integrados, se ve potenciado por determinados factores entre los que cabe destacar la fusión entre niveles asistenciales estableciendo Áreas de Gestión Sanitaria, la incorporación de objetivos concretos en los Contratos programa de los Centros o los acuerdos de las UGC y/o el establecimiento de acuerdos de colaboración entre UGC de entornos similares, inter o intraniveles, como ya se ha comentado.

Este nuevo esquema debe facilitar de manera notable la continuidad asistencial permitiendo un abordaje integral y multidisciplinar de la atención sanitaria, minimizando más aún las brechas entre niveles asistenciales o entre diferentes centros.

A partir de la  descripción  del PAI Atención al Paciente pluripatológico se ha configurado un modelo de atención compartida entre AP y AH, entre el medico de familia y el internista de referencia.

En la tabla siguiente se pone de manifiesto la identificación de pacientes pluripatologios en AP, en diciembre de 2010: Total pacientes pluripatológicos identificados en Andalucía: 97.195. El 8,63 % de los > 65 años de edad.

En una encuesta llevada a cabo en octubre de 2011 a las UGC de AP, ,con un índice de respuesta del 50%, se expresa el porcentaje de UGC que cuentan con Internista de referencia, acceso telefónico al Internista o posibilidad de ingresos programados a través del Internista.

En ella se pone de manifiesto la variabilidad interprovincial en la implantación del Modelo de colaboración entre UGC de MI -UGC de AP.

Servicios ofertados en AP que están especialmente dirigidos a la población en situación de dependencia y sus familias cuidadoras

• Atención al Alta Hospitalaria

Es la continuación de los cuidados tras un alta hospitalaria, sobre todo por procesos quirúrgicos y según protocolos de actuación conjunta entre Atención Primaria y Especializada. En el año 2011 las personas
atendidas fueron 99.261 con, con un seguimiento del 89,96% de todas las altas y del 98,52% de las
altas contactadas por el hospital, aunque existe una importante variabilidad geográfica.

• Atención personas inmovilizadas

Son personas con diversos tipos de incapacidad que les obliga a estar  en cama o con dificultad para desplazarse, necesitando ayuda de otras personas, por un tiempo superior a 2 meses. El número de pacientes incluidos en este servicio en el año 2.011 es de 164.710.

• Atención a personas ancianas de riesgo

Servicio que identifica y realiza seguimiento de personas mayores frágiles o en riesgo de serlo así como a las personas mayores dependientes, a través de la valoración geriátrica integral. Muchas de estas personas, además, serán tributarias de seguimiento en diferentes Procesos Asistenciales Integrados. La cobertura de este servicio es muy alta, reflejo de la importancia que tiene para los servicios sanitarios públicos. En 2011 se
atendieron 338.672.

• Atención a personas mayores residentes en instituciones Asistencia sanitaria

Asistencia sanitaria en el Centro de salud y en la institución a personas mayores  residentes, con los mismos protocolos de actuación y seguimiento que en el resto de la población mayor, además de actividades específicas. En el año 2011, se han valorado 46.127 personas mayores residentes en instituciones.

• Atención a personas en riesgo social

Las actuaciones específicas dirigidas a personas, que son atendidas en los servicios sanitarios y presentan factores de riesgo social, van encaminadas a: identificación, valoración social y establecimiento
de un plan de actuación en colaboración con la familia y con los recursos formales e informales. Así mismo se realiza trabajo con grupos específicos de pacientes y de personas cuidadoras, proyectos de intervención sociosanitaria y trabajo comunitario en colaboración con los servicios sociales, asociaciones de autoayudas y
otras entidades.

Sus criterios mínimos de oferta son:

> Orientar y asesorar a los miembros de las Unidades de Gestión Clínica/EBAP sobre aspectos sociales
individuales, grupales y comunitario.

> Coordinar las actividades de trabajo con la comunidad, estimulando su participación y cuidando los
canales de comunicación entre el centro y la población.

> Promover el trabajo en equipo e intersectorial.

> Prevención de los factores de riesgo y promoción de los factores protectores de la salud:

> Ofertar atención sociosanitaria, en consulta y a demanda, a los miembros de la UGC/EBAP y a la población.

En el año 2011, de las 199.767 personas en riesgo social atendidas en Atención Primaria, el 62,65% presentaban problemáticas relacionadas con la dependencia y, de éstas, en el 44,60% se asociaban problemas de apoyo social.

De las 50.350 personas atendidas por el colectivo profesional de trabajo social en los hospitales del Sistema
Sanitario Público de Andalucía en el año 2011, el 57,89% presentaban criterios de riesgo social.

La tabla siguiente muestra los profesionales de Trabajo Social en Andalucía en 2011:

• Modelo de gestión de casos: Enfermera gestora de casos

La participación, desde el año 2002, de la enfermera gestora de casos en coordinación con los equipos de Atención Primaria, es importante para que los pacientes y las personas cuidadoras  consigan los objetivos marcados en su  plan asistencial, garantizando la continuidad asistencial en domicilio y con los otros niveles de atención. La enfermería de familia es clave para el logro de estos objetivos.

En el año 2011, las personas atendidas por la EGC, en Andalucía han sido 390.416 (dato de SIGAP
nº de hombres en Gestión de Casos + nº de mujeres en Gestión de Casos); 24.812 personas cuidadoras han participado en talleres grupales y 55285 personas han sido seguidas por la EGC.

Tabla 4: ECG en Andalucía en 2011

• Plan de Seguimiento Telemático de pacientes de alta complejidad clínica y alta dependencia

Consiste en el seguimiento telefónico a personas con alta complejidad clínica y dependencia que
son dadas de alta desde las unidades de hospitalización durante los fines de semana y festivos,
con el objetivo de garantizar la continuidad asistencial. El porcentaje de personas con estas características
respecto al número de altas totales se sitúa en torno al 13,67% del total. Este seguimiento alcanzó a 13.252 personas en 2011.

• Plan de mejora de la atención a personas cuidadoras familiares en Andalucía

Partiendo del conocimiento acumulado de la figura de la persona cuidadora en Andalucía, se pone en marcha este plan con el objetivo de ofertar servicios concretos y medidas de apoyo, según el grado de dependencia de la persona a la que se cuida.

Los datos de actividad  referidos a talleres impartidos y cuidadoras asistentes, demuestran como, en dos años, casi se ha cuadriplicado el número, fundamentalmente por el aumento del número de enfermeras gestoras de casos y por el progresivo desarrollo del Plan en Andalucía.

Datos del Plan de mejora de la atención a personas cuidadoras en Andalucía. SAS, 2007

• Programa de Ayudas técnicas y distribución de material ortoprotésico

La disponibilidad de las ayudas técnicas, tradicionalmente se han proporcionado a través del Catálogo General de Ortoprotésicas de la Comunidad Autónoma de Andalucía o a través subvenciones de los servicios sociales. La inversión realizada por el SAS para acercar estas ayudas técnicas a los domicilios de las personas en situación de dependencia es una innovación que mejora sensiblemente la rapidez y calidad de la prestación, asimilándola al resto de los servicios sanitarios. Es de destacar que, tanto la enfermería gestora de casos, como los dispositivos móviles de rehabilitación, fisioterapia y terapia ocupacional, han colaborado en este programa, estableciendo criterios para la adjudicación y facilitando orientación, asesoramiento y entrenamiento con el material.

• Plan de Prevención e Intervención ante temperaturas extremas.

Dentro de las medidas desarrolladas para disminuir las complicaciones sobre la salud derivadas de las altas temperaturas, desde el año 2003 el SAS desarrolla un Plan de seguimiento de personas frágiles y dependientes en su domicilio, con el objetivo de facilitar el acceso a la asistencia sanitaria a la población de riesgo que pueda presentar problemas de salud relacionados con el calor. En 2011 (desde el 1 de julio al 15 de septiembre) fueron atendidas 6,160 personas, con una edad media de 83 años.

• Fisioterapia y Rehabilitación en Atención Primaria de Salud

Las líneas de actuación prioritarias de este programa están orientadas a facilitar la atención de las y los pacientes con discapacidad y sus cuidadores y cuidadoras, mejorando su accesibilidad. Para ello, se ofertan preferentemente los tratamientos y cuidados en su entorno próximo, ya sea en sala o en su propio domicilio.

Una de las innovaciones más importantes incorporadas por este servicio ha sido el desarrollo de la terapia ocupacional en Atención Primaria.

 En la actualidad existen 203 salas de fisioterapia, que realizan atención individual, en grupo y domiciliaria. Además, están actualmente en funcionamiento 10 dispositivos móviles (uno en cada capital de provincia, uno en Jerez y otro en el Campo de Gibraltar). Cada uno de estos dispositivos (atendido por 1-2 especialistas en Medicina Física y Rehabilitación) y apoyados por personal administrativo está constituido por varios equipos de tratamiento (46 equipos en total, integrados por profesionales de fisioterapia, personal celador-conductor y, eventualmente por los 13  terapeutas ocupacionales distribuidos en las capitales de provincia, Jerez y Órgiva).

Uso de TIC en el SSPA: Profesionales y Ciudadania

Receta electrónica:

El uso de la receta XXI en el paciente crónico, tiene especial relevancia, puesto que evita que tenga
que acudir al médico sólo a por recetas. El grado de implantación actual es elevado principalmente
en Atención Primaria.

Esta herramienta es facilitadora para la coordinación y seguimiento de los tratamientos, independientemente
del ámbito de prescripción, y del profesional.

Escuela de pacientes:

Tras 3 años de desarrollo, la Escuela de Pacientes, dispone de 10 líneas temáticas de formación de pacientes en enfermedades crónicas: Fibromialgia, Diabetes 1, Diabetes 2, Asma, Cáncer de mama, Cáncer colorrectal, Insuficiencia cardiaca, EPOC, y Cuidadoras.

La Escuela de Pacientes cuenta con:

> 500 profesores – pacientes formados como expertos
> 5.000 pacientes han recibido formación en las
Aulas de la Escuela de Pacientes.
> 120 UGC están implicadas en este proyecto.
> 63 Aulas de formación en centros del SSPA, que cuentan con el apoyo y asesoramiento de las UGC relacionadas con las distintas temáticas.

La Web de la Escuela de pacientes incorpora redes sociales desde finales de 2010, con un crecimiento
constante de usuarios:

Facebook:
http://www.facebook.com/escuelapacientes

Twitter:
https://twitter.com/escpacientes

Blog Fibromialgia:
http://fibromialgia-escueladepacientes.blogspot.com/

Blog Cocinar Rico y Sano:
http://cocinar-ricoysano.blogspot.com/

Blog Celiaquía:
http://celiaquia-escueladepacientes.blogspot.com/

Blog Insuficiencia Cardiaca “Corazones en camino”:
http://corazonesencamino.blogspot.com/

Blog Cáncer de mama:
http://cancermamaescueladepacientes.blogspot.com/

Blog Artritis:
http://artritis-escueladepacientes.blogspot.com/

Canal en YouTube:
http://www.youtube.com/escueladepacientes

Entre noviembre y diciembre de 2011 se han realizado 8 Foros provinciales, uno en cada provincia andaluza,
organizados entre las Delegaciones de Salud y la Escuela de Pacientes. Se han convocado a todos los
formadores y referentes sanitarios de las Aulas y se ha presentado la Escuela de Pacientes a las asociaciones de pacientes crónicos de cada provincia. Los Foros han contado con la participación de unas 700
personas.

El 20 de enero de 2012 se celebra en Granada, en la Escuela Andaluza de Salud Publica, el I Congreso de
la Escuela de Pacientes.

En 2012 se abrirán 30 aulas nuevas en el SSPA a demanda de los centros sanitarios.

Plataforma multicanal

CITA PREVIA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Al Teléfono, fax, Internet y mensajes de móvil, se suma la iniciativa del Kiosco virtual, un nuevo acceso que se suma a las distintas vías puestas a disposición de los ciudadanos para acceder al servicio de Cita Previa de Salud Responde. El Kiosco Digital permitirá al paciente elegir día y hora con el médico de familia o pediatra en el mismo centro de salud con el uso de la tarjeta sanitaria o DNI electrónico del paciente, evitándose así esperas en el mostrador del centro de salud. Se han gestionado 5.045 citas durante los primeros meses de funcionamiento.

La cita previa en AP es el servicio de mayor actividad. Ha gestionado desde sus inicios 84 millones de citas. Durante 2011 se han realizado 14,9 millones. A través del servicio web se han realizado 10,5 gestiones (10.484.090).

CITA PREVIA EN ATENCIÓN HOSPITALARIA

Se pueden anular o solicitar un cambio de cita con el especialista hospitalario o para una prueba diagnóstica contactando con Salud Responde. Todos los centros sanitarios públicos tienen implantado ya este servicio que permite hacer un mejor uso de los recursos. El objetivo es mejorar la accesibilidad de los ciudadanos a éste ámbito del SSPA, facilitando información de citas y anulación y reubicación de las mismas.

Durante 2011, se han realizado 170.966 gestiones, 11.358 anulaciones, 36.301 reubicaciones y 123.307 informaciones.

SALUD 24 HORAS

Este servicio ofrece información sobre los principales problemas de salud y cómo prevenirlos. Son consejos sanitarios personalizados divididos en grandes bloques temáticos.

La medicación posología, efectos adversos, interacciones,…) es el principal motivo de consulta de los ciudadanos andaluces (48%).

CAMPAÑA DE PREVENCIÓN DE LOS EFECTOS DE LAS ALTAS TEMPERATURAS

El plan de prevención ante una posible ola de calor, mantiene seguimiento periódico a ancianos y pacientes frágiles para conocer su estado de salud en los periodos de mayor temperatura.

En la campaña de este año se han integrado en el programa 6.155 pacientes a los que se les ha realizado 9.766 que se han incluido de toda Andalucía.

SEGUIMIENTO DE ALTAS HOSPITALARIAS

Salud Responde ha realizado desde el inicio del año seguimiento telefónico a 12.734 ciudadanos, los dados de alta e identificados por los profesionales de Enfermería Hospitalaria, con el objetivo de garantizar la continuidad asistencial entre los equipos de atención hospitalaria y atención primaria. Se les ha realizado 18.422 llamadas.

2.5 Conclusiones del Análisis de situación

Análisis demográfico

• La estructura por edad y sexo en la pirámide de población andaluza muestra su progresivo enve­jecimiento durante los últimos años especialmen­te el porcentaje de población mayor de 80 años se prevé que sea incluso mayor. Este hecho es lo que se ha denominado «envejecimiento del enve­jecimiento», un fenómeno que, además, es emi­nentemente femenino, ya que los grupos de más edad estarán compuestos mayoritariamente por mujeres.
• La esperanza de vida al nacimiento, se ha dupli­cado, ganándose cerca de cuarenta años más de vida por persona.
• La distribución de la población mayor de 65 años en Andalucía por municipios se concentra espe­cialmente en municipios de Andalucía Oriental en zonas, en general, menos habitadas y municipios de sierra de Andalucía Occidental localizados en el norte de Huelva y Córdoba.
• El 61,6% de la población con discapacidad son mujeres
• Por término medio, en Andalucía, los hombres van a vivir 7,9 años de su vida en situación de depen­dencia y las mujeres 12,1 años. Así pues, las mu­jeres viven en promedio más años, pero muchos de ellos los viven en situación de dependencia.

Análisis epidemiológico

Encuesta de salud de Andalucía 2007

• Las mujeres presentan una mayor prevalencia en muchas de las EC, así como en Cronicidad y Po­lipatología, siendo la prevalencia de Cronicidad en Andalucía (población mayor de 16 años) es del 45,6% mientras que la de Polipatología es del 22%.
• Las prevalencias de Cronicidad y Polipatología son similares entre los grupos de edad de 75-84 años y >=85 años, aunque ligeramente inferiores en el grupo más mayor. La población andaluza con 3 EC tiene una edad media de 65 años.
• La polipatología y la polimedicación tienen una al­ta relación, siendo bastante más alta que la que se observa con la edad. El consumo de medica­mentos aumenta a más del triple cuando hay pre­sente al menos una EC.
• La mitad de la población andaluza con Polipato­logía acudió al médico en las 2 últimas semanas, más del triple que la población sin EC.
• La hospitalización es más del doble en la pobla­ción con Polipatología con respecto a la que no tiene EC.
• La utilización de servicios de urgencias es casi el doble en la población con Polipatología con res­pecto a la que no tiene EC.

Riesgo cardiovascular en la población andaluza en los últimos 16 años (1992- 2007)

• La prevalencia actual de los FRV en la población adulta de Andalucía es elevada, similar a las me­dias nacionales en HTA y tabaquismo, y superior en diabetes y, sobre todo, en obesidad.
• La edad es el principal factor determinante de la prevalencia de los FRV.
• En la población andaluza adulta de edades me­dias (20 a 60 años), el perfil global de riesgo vas­cular no ha empeorado en los últimos 15 años:
  • Se aprecian cambios favorables en la prevalencia de hipertensión arterial y dislipemia en ambos se­xos, en todos los grupos de edad.
  • La prevalencia de tabaquismo ha disminuido en los hombres, pero se ha incrementado en las mujeres.
  • No se ha modificado sustancialmente la preva­lencia de diabetes.
  • Se detectan cambios desfavorables en la preva­lencia de tabaquismo en mujeres y de sobrepe­so/obesidad (IMC>25) en los hombres y en las mujeres más jóvenes (<30 años).

Mortalidad por enfermedades crónicas

• Los factores de riesgo como el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, la hipertensión ar­terial, la alimentación inadecuada, la obesidad o la inactividad física son comunes a muchas de las enfermedades crónicas.
• Las cuatro enfermedades crónicas que tienen mayor mortalidad son el cáncer, la enfermedad isquémica del corazón, la enfermedad cerebro­vascular y la diabetes mellitus.

Hospitalización por pluripatologia

• El aumento de las altas en pacientes mayores de 75 años ha traído consigo un aumento de la edad media de los pacientes (80.92 en el año 2000 y 81.42 en el 2010), mayor complejidad (incremen­to del 49,4% de los puntos GRD de 18 en 2000 hasta 26.9 puntos en 2010 ) y un aumento de la tasa de mortalidad (desde el 11.9% al 12.3%).
• En el 43,14% de las altas hospitalarias se identifi­ca una enfermedad crónica que genera discapa­cidad y se ha incrementado un 66,82% el núme­ro de pacientes pluripatológicos. En pacientes con GRD quirúrgicos el incremento de pluripato­lógicos es incluso mayor, alcanzando el 119% de incremento en este periodo.
• En la actualidad el 83,57% de los pacientes de Medicina Interna tienen una enfermedad crónica y el 48,24 % son pluripatológicos. El 38,47% de los pacientes pluripatológicos que son atendidos en los hospitales del SSPA son atendidos en el servicio de Medicina Interna.

• Estos datos permiten poner de manifiesto que nuestros hospitales de agudos se están convirtiendo en  hospitales de pacientes crónicos con eventos agudos y especialmente de pacientes con múltiples enfermedades crónicas. Este hecho obliga a replantear la organización y las prioridades dentro del hospital en el marco de las recomendaciones generales de los modelos de atención a pacientes con enfermedades crónicas.

Frecuentación en AP

• A pesar del crecimiento de la población , si anali­zamos el comportamiento de la Frecuentación en los últimos cuatro años, a nivel de Medicina de Familia en el Centro de salud, ésta se incremen­tó pero sin sufrir grandes variaciones. En enfer­mería el incremento ha sido mayor sobre todo a expensas del aumento de la Cartera de Servicios (Prescripción enfermera, agendas a demanda, in­formes de dependencia,…).
• En el domicilio la frecuentación de Medicina de Familia ha crecido un 59% en los cuatro últimos años y la de enfermería un 39%, debido al enve­jecimiento de la población, a la inmovilización de los pacientes, a la institucionalización de perso­nas mayores,….
• El 15,24% de población mayor de 64 años (1.244.150 ciudadanos), consume el 50,74% del total consultas médicas en el Centro de salud (19.906.400 consultas).

Recursos

• Existe una amplia cartera de servicios en AP para la atención a pacientes con enfermedades cróni­cas, población en situación de dependencia y sus cuidadoras.
• Existe una gran variabilidad entre Distritos de AP y AGSanitaria en la identificación de pacientes pluripatológicos, asi como en el modelo de aten­ción compartida entre Medicina de Familia y Me­dicina Interna, en cuanto a la existencia de Inter­nista de referencia, contacto telefónico e ingresos programados.
• Se produce un aumento progresivo del uso de re­cursos telemáticos por parte de los profesionales y de TICs por parte de la ciudadania.

Índice principal del Plan

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