2. Análisis de Situación

2.2 Análisis epidemiológico

Las enfermedades crónicas (EC) están liderando las causas de mortalidad en todo el mundo, provocando más muertes cada año que otras causas incluso consideradas de manera conjunta. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades crónicas fueron la causa del 63% de las muertes en el mundo durante 2008 y se espera que supongan el 75% en 2020. Y, al contrario de lo que se pueda pensar, cerca del 80% de las muertes provocadas por las EC en 2008 ocurrieron en países con ingresos medios o bajos. A pesar de su rápido crecimiento y distribución desigual, gran parte del impacto social y humano creado cada año por las muertes relacionadas con las EC pueden ser evitados mediante intervenciones bien estudiadas, coste-efectivas y factibles (1).

Por otro lado, en la población general adulta la prevalencia de múltiples enfermedades crónicas (MEC) varía ampliamente según diversas publicaciones y sus ámbitos poblacionales de estudio, situándose entre un 17 y un 50%. Y al menos la mitad de las personas con enfermedad crónica tiene 2 ó más enfermedades crónicas. Los estudios en España son fundamentalmente de base hospitalaria, obteniendo prevalencias de MEC que van desde el 42% hasta el 57%. Con respecto a la población infantil y adolescente existen muy pocos estudios que proporcionen información acerca de la prevalencia de MEC en estas poblaciones. Por ejemplo, un estudio en los Países Bajos, muestra que un 10% de sus menores de 20 años tienen MEC (2).

Con respecto a los servicios sanitarios, los aún escasos estudios observacionales de base poblacional sobre personas con MEC muestran como principales resultados que:

• La cantidad de servicios para cuidar la salud de los mayores se debe principalmente al número de enfermedades crónicas que tienen, no a su edad.
• Los mayores que consumen un alto número de medicaciones están expuestos a un mayor riesgo de experimentar efectos secundarios requiriendo por tanto mayor atención médica, sin embargo menos de la mitad de los mayores con enfermedades crónicas afirman tener revisiones de su medicación.
• Existen brechas en la atención colaborativa y preventiva para los más mayores (3).

A pesar de que cada vez son más las personas que sufren de MEC y que por tanto se hace necesario y urgente prestarles una atención adecuada y de calidad, los problemas metodológicos en cuanto a medir la comorbilidad o multimorbilidad persisten, habiendo una enorme heterogeneidad de índices existentes que coinciden en centrarse en aquellas enfermedades crónicas con alta prevalencia y con un impacto grave en las personas afectadas (4). Algunos grupos de investigación en el mundo, y especialmente de Andalucía, están introduciendo nuevos conceptos como el de cronicidad, pluripatología y polipatología (CPP) que tratan de responder a las necesidades de profesionales sanitarios para abordar integralmente los problemas de pacientes con MEC (5,6). Estos nuevos conceptos están centrados globalmente en el paciente y no en una enfermedad ‘protagonista’ cualquiera ni en un profesional sanitario determinado que atienda a una persona con MEC, especialmente cuando se ha demostrado que esta población es suficientemente homogénea, altamente compleja, clínicamente vulnerable, funcionalmente débil, dependiente de personas cuidadoras y socialmente frágiles (7). Utilizando como base estos nuevos conceptos, se han desarrollado índices predictivos como por ejemplo el PROFUND, que estratifica a las personas con pluripatología en grupos con distintos riesgos de mortalidad y que puede ser utilizado en la formulación de estrategias políticas, epidemiológicas, clínicas y en la investigación (8). Estos nuevos conceptos justifican la necesidad de desarrollar una terminología, lenguaje común o taxonomía robusta y ampliamente apoyada que permita identificar, caracterizar, describir, codificar y clasificar la CPP (9,10).

Esa terminología jugaría un papel muy importante para avanzar en la gestión e investigación de estos casos más complejos, por ejemplo ayudarían a minimizar la heterogeneidad en las fuentes de información de registros y encuestas, permitiendo disponer de datos precisos, comparables y longitudinales de la CPP, fundamentales para avanzar en su conocimiento y mejorar la atención de las poblaciones que la padecen.

El objetivo de este trabajo es dar a conocer la prevalencia, estado de salud, consumo de medicamentos y utilización de servicios sanitarios de la población en Andalucía que vive con enfermedades crónicas.

Encuesta de Salud de Andalucía 2007

Metodología

Fuente de información

La fuente de información utilizada ha sido la 3ª edición de la Encuesta Andaluza de Salud llevada a cabo en 2007 (EAS07). Se trata de la principal encuesta de base poblacional sobre el Sistema Sanitario Andaluz y sobre el estado de salud de la población no institucionalizada y residente en Andalucía (11). Esta encuesta se realiza mediante entrevista personal en el hogar del entrevistado y consta de dos muestras independientes, una para la población menor de 16 años (2.000 personas) y otra para la población mayor de 16 años (6.500 personas), sobre la que se centra el presente trabajo.

Variables

La tabla siguiente muestra una lista de EC, por un lado las 12 de la EAS07 que se han considerado en el análisis estadístico y, por otro lado, las no consideradas pero recogidas en la EAS07 y otras no recogidas en la EAS07.

Las variables de estudio, construidas en base a las 12 EC de la primera columna de la tabla anterior, son las siguientes:

• Nº de EC, considerada como escala y también como categórica (0, 1, 2, 3, 4 y 5 ó más EC).
• Tener al menos una enfermedad crónica, que define el término  ‘Cronicidad’.
• Tener 2 ó más enfermedades crónicas, que define el término ‘Polipatología’.
• Tener 3 ó más enfermedades crónicas.

 Como variables de cruce o segmentación se han considerado:

• Sexo.
• Edad, considerada como escala y como categórica (16-24 años; 25-34; 35-44; 45-54; 55-64; 65-74; >=75 años).
• Estado de Salud General (pregunta simple de la escala SF-12).
• Uso y nº de medicamentos.
• Utilización de servicios sanitarios (centro de Salud ó ambulatorio, médico, ingreso hospitalario, servicios de urgencias).

Análisis estadístico

Para cada variable de estudio se proporciona según proceda su estimación cruda (porcentaje o media), error muestral (EM), coeficiente de variación (CV, considerando como alta variabilidad valores por encima del 16,6%) e intervalo de confianza (IC) al 95%. Se realizan contrastes de hipótesis para analizar la asociación entre las variables de estudio y las de cruce utilizando, en función de la naturaleza de las variables, el estadístico t de Student y su equivalente no paramétrico U de Mann Whitney, el estadístico Chi-cuadrado de Pearson y Fisher como prueba no paramétrica, la Odds Ratio (OR) con su IC al 95% y el coeficiente de correlación de Pearson o Spearman. Mediante el análisis de los residuos corregidos se identifcan las categorías dependientes. Para visualizar los resultados se utilizan gráficos de sectores, columnas y líneas con sus correspondientes barras de error para los IC. En el análisis estadístico se considera el diseño muestral de la EAS07 y es realizado mediante el paquete de muestras complejas del paquete estadístico SPSS versión 18.0. Una significación (p) menor de 0,05 es considerada como estadísticamente significativa.

Resultados

Enfermedades Crónicas Individuales

El dolor o molestias de espalda, cuello, hombros o cintura es la EC autorreferida más prevalente (18,1%, EM=0,5; Gráfico 1), seguida por la hipertensión (15,3%, EM=0,4) y la artrosis o reumatismo (12,6%, EM=0,4). Otro grupo de EC con similar prevalencia sería el formado por las alergias crónicas (8,1%, EM=0,3), mala circulación (7,9% EM=0,3), diabetes (6,4% EM=0,3) y depresión y/o ansiedad (5,4% EM=0,3). El último grupo, con prevalencia inferior al 5%, sería el formado por los trastornos cardíacos (4,3%, EM=0,3), las migrañas/jaquecas (4,1%, EM=0,2), bronquitis crónica (3,5%, EM=0,2), osteoporosis (2,7%, EM=0,2) y, a mayor distancia, otros problemas mentales (1,2%, EM=0,1).

Gráfico 1. Prevalencia de Enfermedades Crónicas individuales*.

*Indicadas por médico. Coeficiente de variación máximo obtenido del 11,6%.

Fuente: Encuesta Andaluza de Salud de 2007. Muestra de mayores de 16 años.

La prevalencia de todas las EC aumenta muy significativamente con la edad (p<0,001), a excepción de la de migrañas/jaquecas (p=0,28) y la de alergias crónicas que se dan significativamente con mayor frecuencia en los grupos de menor edad (p<0,001).

Con respecto al sexo, las mujeres tienen una prevalencia muy significativamente superior a la de los hombres (p<0,001) en alergias, artrosis o reumatismo, migrañas/jaquecas, hipertensión, mala circulación, dolor o molestias de espalda, cuello, hombro o cintura, depresión y/o ansiedad y osteoporosis; mientras que los hombres solo presentan una prevalencia significativamente superior que las mujeres en bronquitis (p<0,001) y trastornos cardiacos (p=0,018). No se observaron diferencias entre mujeres y hombres estadísticamente significativas de prevalencia de diabetes (p=0,176) y de otros problemas mentales (p=0,493).

Cronicidad

Un 45,6% (EM=0,6) de la población andaluza ma­yor de 16 años refirió tener al menos una EC (Cronici­dad) de entre las 12 EC anteriores (Gráfico 2), distribu­yéndose en un 23,61% (EM=0,5) que tiene 1 EC, un 10,84% (EM=0,4) con 2 EC, un 5,5% con 3 (EM=0,3), un 3,03% con 4 (EM=0,2) y un 2,62% (EM=0,2) que padece 5 o más EC.

Prevalencia de Cronicidad*

Si analizamos la prevalencia de tener al menos 1 EC, según la edad, ésta va de un 17,9% en el grupo de edad más joven (16-24 años) al 91,6% en el más mayor (>=75 años), observándose una evolución creciente
con un salto entre los grupos de edad 45-54 años y 55-64 años, grupo éste último donde la prevalencia
de tener al menos 1 EC es casi el doble con respecto al grupo inmediatamente anterior (73,6% y 48,4% respectivamente).

Prevalencia de Cronicidad* según grupos de edad**

Por otra parte, las prevalencias observadas de tener al menos 1 EC entre el grupo de edad 75-84 y >=85 años son muy similares (91,7 y 90,4% respectivamente).

Polipatología

Un 22% (EM=0,5) de la población andaluza mayor de 16 años refirió tener Polipatología (al menos 2 EC), yendo desde un 2,8% en el grupo de edad más joven (16-24 años) al 68% en el más mayor (>=75 años). Al igual que ocurría con la Cronicidad, se observa una evolución creciente con un salto aún mayor entre los grupos de edad 45-54 años y 55-64 años, grupo éste último donde la prevalencia de Polipatología es más del doble con respecto al grupo inmediatamente anterior (17,7% y 38,8% respectivamente).

Prevalencia de Polipatología*, total y según grupos de edad**

 Las prevalencias observadas de tener al menos 2 EC, entre el grupo de edad 75-84 y >=85 años son similares, aunque en menor medida que en el caso de tener al menos 1EC (68,6% y 63,5% respectivamente).

El nº medio de EC en la población andaluza mayor de 16 años es de 0,89 (EM=0,015). Es en el grupo de 55-64 años cuando se supera 1 EC de media y es en el grupo siguiente (65-74 años) cuando se supera tener 2 EC de media.

Nº medio de Enfermedades Crónicas*, total y según grupos de edad**

Nuevamente, los resultados observados son similares entre el grupo de edad 75-84 y el de >=85 años (2,45
y 2,42 EC respectivamente).

La edad media de no tener EC es de 35,95 años (EM=0,23), mientras que la de tener 1 EC es de 48,81
años (EM=0,44), 2 EC de 57,77 años (EM=0,62) y 3 EC de 64,73 años (EM=0,72), aumentando ligeramente
para 4 EC (65,25; EM=1) y 5 ó más EC (67,11; EM=0,97).

Edad media según nº de Enfermedades Crónicas*

Así pues, la relación entre la edad y el nº de EC es bastante alta, siendo ligeramente superior la relación exponencial (R_exponencial = 0,57) que la lineal (R_lineal = 0,53). Por otro lado, las OR de tener cronicidad según los diferentes grupos de edad son estadísticamente significativas en todos ellos, no solo con respecto al de referencia (16-24 años) sino también con respecto al grupo inmediatamente anterior (p<0,05), con el que además la OR va siendo el doble. Una vez más, se evidencia la fuerte relación entre Cronicidad y edad, observándose además una alta variabilidad en los grupos más mayores.

OR de trener Cronicidad* según grupos de edad** (categoría de referencia: 16-24 años)

Con respecto al sexo, la Cronicidad y la Polipatología es significativamente más prevalente en las mujeres (Gráfico 7; p<0,001). Así pues, un 51% (EM=0,9) de las mujeres andaluzas mayores de 16 años padecen Cronicidad, un 26,4% (EM=0,8) Polipatología y un 13,9% (EM=0,6) tres ó más EC. En los hombres, estos porcentajes son del 40% (EM=0,9), 17,5% (EM=0,7) y 8,4% (EM=0,5) respectivamente.

Prevalencia de Enfermedades Crónicas según sexo**

Además, se observa un incremento de la probabilidad de que las mujeres padezcan EC conforme aumenta
su número (Gráfico 8).

OR de tener Enfermedades Crónicas en mujeres*

Estado de salud

El porcentaje de salud general autopercibida por la población andaluza mayor de 16 años como ‘excelente, muy buena o buena’ desciende desde un 94% para la población sin EC hasta un 10,5% para la que tiene 5 ó más EC (Gráfico 9). Por otro lado, es de un 58,3% (EM=0,9) en la población con Cronicidad, un 40,2% (EM=1,3) en la de con Polipatología y un 28,9% (EM=1,7) para la que padece 3 ó más EC. En todos los casos se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas (p<0,001).

Estado de salud* y Cronicidad**

Para la otra medición de la EAS07 sobre la Salud general autopercibida, que considera las categorías de ‘muy bueno y bueno’ (frente a ‘regular, malo y muy malo’), se obtuvieron resultados bastante similares a los anteriores, siendo los siguientes: 93,3% no EC, 75,2% 1 EC, 52,3% 2 EC, 39,7% 3 EC, 27,4% 4 EC, 12,9% 5 ó más EC; 58,7% 1 ó más EC (Cronicidad), 41% 2 ó más EC (Polipatología) y 30% 3 ó más EC.

Medicamentos

Un 24,7% de la población andaluza mayor de 16 años sin EC afirmó haber consumido algún medicamento (gotas, pastillas, inyecciones, supositorios, etc.) en las 2 semanas previas a la entrevista (Gráfico 10), mientras que este porcentaje aumenta a más del doble para la población con una EC (64,7%), a más del triple (80,6%) para la población con Cronicidad, al 92,3% con Polipatología y a  prácticamente el 100% para la población con 5 ó más EC.

Consumo de medicamentos* y Cronicidad**

Por otro lado, la población con Cronicidad consumió en las 2 semanas previas a la entrevista 1,62 medicamentos de media, con Polipatología consumió 2,37 medicamentos y con al menos 3 EC consumió 3,02 medicamentos  (Gráfico 11). Esta coincidencia entre número de medicamentos y número de EC se confirma con la alta relación observada entre ambas variables (R=0,75).

Número de medicamentos diferentes consumidos* y Cronicidad**

Por último, añadir que se obtienen resultados similares para el consumo de medicamentos recetados, aunque
con porcentajes inferiores.

Servicios Sanitarios

Un 56,9% (EM=0,8) de la población andaluza mayor de 16 años sin EC acudieron a su Centro de Salud o Ambulatorio en los 12 meses previos a la entrevista, mientras que ese porcentaje aumenta al 85% (EM=0,7) en la población con Cronicidad y al 90,4% (EM=0,8) con Polipatología.

En el caso de la consulta médica en las 2 semanas previas a la entrevista, acudió a ésta un 14,3% (EM=0,6) de la población andaluza mayor de 16 años sin EC, frente al 39,6% (EM=0,9) de la población con Cronicidad y al 50,3% (EM=1,3) de la población con Polipatología (no se refiere a una petición de hora o cita ni a la realización de una radiografía).

Utilización de Centro de Salud, Ambulatorio o consulta Médica* y cronicidad**

Con respecto a la hospitalización, mientras el 4,2% (EM=0,3) de la población andaluza mayor de 16 años sin EC dijo haber estado hospitalizado al menos 1 noche en los 12 meses previos a la entrevista, este porcentaje es del 7,7% (EM=0,5) en la población con Cronicidad y del 9,8%  (EM=0,8) en la población con Polipatología.

Por último, el 15,9% (EM=0,6) de la población andaluza mayor de 16 años sin EC dijo haber utilizado algún servicio de urgencias en los 12 meses previos a la entrevista, siendo este porcentaje del 26,6% (EM=0,8) en la población con Cronicidad y 30,5% (EM=0,8) en la población con Polipatología.

Hospitalización* y utilización de servicios de urgencias y Cronicidad**

Conclusiones

• Las mujeres presentan una mayor prevalencia en muchas de las EC, así como en Cronicidad y Polipatología.
• La prevalencia de Cronicidad en Andalucía (población mayor de 16 años) es del 45,6% mientras que la de Polipatología es del 22%.
• Las edad está claramente asociada a la aparición de EC, la Cronicidad y la Polipatología.
• La edad de 55 años parece situarse como punto de inflexión entre no tener Cronicidad a tenerla.
• Las prevalencias de Cronicidad y Polipatología son similares entre los grupos de edad de 75-84 años y >=85 años, aunque ligeramente inferiores en el grupo más mayor.
• La población andaluza con 3 EC tiene una edad media de 65 años.
• La prevalencia de cronicidad y polipatología es significativamente superior en mujeres que en hombres. Además la complejidad en cuanto a nº de EC afecta más a las mujeres que a los hombres.
• El estado autopercibido de salud general empeora drásticamente conforme aumenta el número de EC.
• El consumo de medicamentos aumenta a más del triple cuando hay presente al menos una EC.
• La polipatología y la polimedicación tienen una alta relación, siendo bastante más alta que la que se observa con la edad.
• La mitad de la población andaluza con Polipatología acudió al médico en las 2 últimas semanas, más del triple que la población sin EC.
• La hospitalización es más del doble en la población con Polipatología con respecto a la que no tiene EC.
• La utilización de servicios de urgencias es casi el doble en la población con Polipatología con respecto a la que no tiene EC.

Evolución del Riesgo Cardiovascular en la Población Andaluza en los últimos 16 años (1992-2007): Estudios DRECA 1-2.

Las enfermedades del aparato circulatorio constituyen la primera causa de muerte en los países occidentales. En España fueron responsables del 35 % del total de las defunciones en el año 2000 (30 % en varones y 40 % en mujeres), cifra que se eleva al 38 % en nuestra co­munidad autónoma (33 % en varones y 45 % en muje­res). Dentro de las enfermedades del aparato circulato­rio (EAC), las dos principales causas de mortalidad son la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular.

 Las tasas ajustadas de mortalidad por EAC han dis­minuido en España un 42 % en los últimos 20 años (1980-2000), a expensas fundamentalmente de la mortalidad por ictus, siendo escaso el descenso de la mortalidad por cardiopatía isquémica. Esta tenden­cia descendente se observa también en Andalucía (re­ducción del 36 % en el mismo periodo), pero mos­trando siempre tasas de mortalidad por encima de la media española.

La reducción observada en la morta­lidad por enfermedades cerebrovasculares es similar a la nacional, pero en el caso de las coronariopatías el porcentaje de disminución es menor. Sin embargo, debido al envejecimiento de la población, en términos absolutos, la mortalidad por EAC no sólo no ha dis­minuido sino que incluso ha aumentado, sobre todo la relacionada con la cardiopatía isquémica. Es de es­perar que el impacto sanitario de estas enfermedades continue aumentando en los próximos años.

Desde un punto de vista comparativo, Andalucía, Murcia, Ca­narias y la Comunidad Valenciana son las comunida­des autónomas que presentan las tasas de mortalidad estandarizadas por edad más altas de España, tanto para el conjunto de las EAC, como para la cardiopa­tía isquémica en particular. La elevada prevalencia de factores de riesgo vascular en nuestra comunidad jus­tifica en parte esta situación, a pesar de ser la nuestra una de las CCAA menos envejecidas de España (An­dalucía es la comunidad autónoma con menor por­centaje de población de más de 65 años).

El proyecto DRECA 2 es un estudio de base poblacio­nal cuyo objetivo principal es analizar la evolución tem­poral y la tendencia de los factores de riesgo vascular (FRV) mayores en una cohorte de población andaluza durante el periodo 1992-2007. La edad actual de esta cohorte es de 20 a 74 años y por tanto los datos son solo extrapolables a este grupo de edad. La edad es uno de los principales FRV (si no el que más), pero no es modificable. Los datos epidemiológicos de los gru­pos de edad mayores proceden de estudios no ex­clusivamente de población andaluza o de poblaciones demandantes en las que la prevalencia es superior a la de la población general.

Tener información válida sobre la situación actual de los FRV modificables en la población andaluza, así como su tendencia temporal a largo plazo, permite plantear y priorizar las estrategias de prevención cardiovascu­lar de una manera más eficiente, coherente y realista.

El DRECA-2 parte de la cohorte del Estudio DRECA-1, realizado en el año 1992 en una muestra de 2.721 per­sonas de 5 a 59 años (1.302 hombres y 1.419 mujeres), representativa de la población andaluza en ese momen­to, que se vuelve a estudiar en el año 2007. Los indivi­duos captados y seguidos forman parte del estudio lon­gitudinal, que permite valorar la incidencia y tendencia temporal de los FRV en los últimos 15 años.

Para el es­tudio transversal anidado se sustituyen los individuos no captados por otros del mismo sexo, rango de edad y lu­gar de residencia. En él se analiza la prevalencia de FRV clásicos, FRV emergentes y marcadores genéticos, y el grado de adherencia a la dieta mediterránea.

A continuación se presentan las tablas sobre preva­lencia de FRV clásicos.

Cambios en la prevalencia de FRV (1992-2007)

Para valorar su evolución en los últimos 15 años, se calculan las prevalencias en el primer y segundo estudio por grupos de edad. Sólo se comparan las obtenidas en la población de 20 a 59 años, único rango de edad con representación en ambos estudios.

En resumen, podríamos afirmar que:

• La prevalencia actual de los FRV en la población adulta de Andalucía es elevada, similar a las medias nacionales en HTA y tabaquismo, y superior en diabetes y, sobre todo, en obesidad.
• La edad es el principal factor determinante de la prevalencia de los FRV.
• En la población andaluza adulta de edades medias (20 a 60 años), el perfil global de riesgo vascular no ha empeorado en los últimos 15 años:
• Se aprecian cambios favorables en la prevalencia de hipertensión arterial y dislipemia en ambos sexos, en todos los grupos de edad.
• La prevalencia de tabaquismo ha disminuido en los hombres, pero se ha incrementado en las mujeres.
• No se ha modificado sustancialmente la prevalencia de diabetes.
• Se detectan cambios desfavorables en la prevalencia de tabaquismo en mujeres y de sobrepeso/obesidad (IMC>25) en los hombres y en las mujeres más jóvenes (<30 años).

Mortalidad por enfermedades crónicas

Durante el año 2006 la mitad las defunciones en España se debieron a cuatro enfermedades crónicas: cáncer, enfermedad isquémica del corazón, enfermedad cerebrovascular y diabetes mellitus. Por tanto, puede señalarse que estas enfermedades constituyen un importante problema de salud en nuestro país, al igual que en la mayoría de los países desarrollados.

Aparte de su magnitud, estas enfermedades crónicas cumplen criterios de vulnerabilidad ya que muchas de ellas comparten varios factores de riesgo, con lo que en teoría las intervenciones dirigidas a la prevención primaria de las mismas podrían ser altamente eficientes. Factores de riesgo como el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, la hipertensión arterial, la alimentación inadecuada, la obesidad o la inactividad física son comunes a muchas de estas enfermedades.

El Cáncer

Constituye la segunda causa de muerte en España, después de las enfermedades cardiovasculares. En el año 2006, las defunciones por tumores malignos representaron el 26,5% del total de las muertes (31,6% en hombres y 20,8% en mujeres), lo que supuso una tasa de mortalidad de 223,1 por 100.000 habitantes (282,3 en hombres y 165,5 en mujeres).

El cáncer es la primera causa de mortalidad prematura. Si se tiene en cuenta las muertes en menores de 75 años, el cáncer causó el 41% del total de esas defunciones en 2006 (39,8% en hombres y 43,8% en mujeres). La mortalidad por cáncer presenta un patrón geográfico característico, con mayor mortalidad en el noroeste de la península y un menor riesgo de muerte en el sureste^[1].

En la siguiente tabla, se representa la importancia de la mortalidad por cáncer en  Andalucía, en las diferentes provincias y en el conjunto de Andalucía, referida al último quinquenio del que se disponen de datos definitivos (1999-2003). Para ello se han calculado las tasas de mortalidad media anual ajustadas por edad y las tasas ajustadas por edad de Años Potenciales de Vida Perdidos (APVP). En mujeres la provincia de Cádiz, Sevilla y Huelva tenían mortalidad más alta que la media andaluza y Jaén, Córdoba y Almería más baja^[2].

Mortalidad por cáncer en Andalucía, 1999-2003.

En hombres la distribución provincial de la magnitud de la mortalidad por cáncer es similar a la de mujeres. Las provincias de Cádiz, Huelva y Sevilla se situaban por encima de la media andaluza y las de Jaén, Córdoba y Granada por debajo. La mortalidad en hombres por esta causa supuso el doble que en mujeres.

Evolución de la mortalidad por los principales cánceres en Andalucía de 1975 al 2003.

La cardiopatía isquémica

Origina la tercera parte de las defunciones por el conjunto de enfermedades cardiovasculares. En 2006, el 31% de las muertes por enfermedades cardiovasculares en España fueron debidas a enfermedad isquémica del corazón, lo que supuso una tasa de mortalidad de 84,2 por 100.000 habitantes. En hombres, las defunciones por enfermedad isquémica del corazón ese año representaron el 38% de las defunciones por enfermedades cardiovasculares y una tasa de mortalidad de 97,6 por 100.000, mientras que en mujeres representaron el 24% de las defunciones por enfermedades cardiovasculares y una tasa de mortalidad de 74,1 por 100.000.

La evolución del riesgo de mortalidad, evaluada a través de la tendencia en la tasa de mortalidad ajustada por edad, muestra que entre 1990 y 2006 el riesgo de mortalidad por enfermedad isquémica del corazón descendió en España un 23%, tanto en hombres como en mujeres.  En este descenso de la mortalidad por enfermedad isquémica del corazón, observado también en los países desarrollados desde el último tercio de siglo XX, probablemente haya influido una menor incidencia de la enfermedad, como consecuencia de una menor exposición de la población a los factores de riesgo, junto a una mayor supervivencia de los pacientes, como consecuencia de una mejora en los tratamientos.

A pesar de esa disminución en el riesgo de mortalidad, la proporción de fallecimientos por enfermedad isquémica del corazón se ha mantenido prácticamente estabilizada en los países desarrollados. Concretamente, las defunciones por cardiopatía isquémica desde el inicio de la década de los años noventa del pasado siglo se han mantenido en el 10% de las defunciones totales. El aumento en el número de fallecimientos por encima de los 75 años, cuya causa de muerte es la enfermedad isquémica del corazón, explica este hecho. Como consecuencia de este incremento en la edad de los fallecidos, el riesgo de mortalidad prematura por enfermedad isquémica del corazón ha experimentado un importante descenso: en 2006 el riesgo de mortalidad en menores de 75 años era un 32% inferior al riesgo de mortalidad en 1990.

España es el segundo país de la Unión Europea, después de Francia, con una menor mortalidad por enfermedad isquémica del corazón. En España, la tasa de mortalidad es un 70% inferior a la media de la Unión Europea.

La mortalidad por enfermedad isquémica del corazón presenta un patrón geográfico característico, observándose una mortalidad más alta en el sureste de la península, en Canarias y en las ciudades de Ceuta y Melilla y una mortalidad más baja en el norte peninsular y en la Comunidad de Madrid.

En la comparación entre comunidades autónomas, Andalucía, junto con Canarias, Murcia y la Comunidad Valenciana presentan las tasas de mortalidad estandarizadas por edad más altas de España, tanto para el conjunto de las enfermedades del aparato circulatorio, como para la mortalidad por cardiopatía isquémica. La elevada prevalencia de factores de riesgo en nuestra comunidad podría explicar, en parte, la alta morbi-mortalidad cardiovascular de Andalucía, a pesar de ser una de las comunidades autónomas menos envejecidas de España.

En la distribución geográfica dentro de  la CCAA de Andalucía, se perfila un patrón de mayor mortalidad en Andalucía occidental para el conjunto de las enfermedades del aparato circulatorio, en general, y para la cardiopatía isquémica en particular. En el nivel provincial, la mayor mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio se observa en Sevilla, Cádiz y Huelva.

Este mismo patrón puede observarse, con un mayor detalle, en el nivel de distritos sanitarios para cardiopatía isquémica: los de Andalucía occidental presentan tasas más elevadas que los de Andalucía oriental, concretamente en las provincias de Cádiz, Huelva y Sevilla^[3].

La enfermedad cerebrovascular

Representa casi el 30% de las defunciones por el conjunto de enfermedades cardiovasculares. En 2006, se produjeron 32.900 muertes por enfermedades cerebrovasculares en España, lo que supuso una tasa de mortalidad de 74,7 por 100.000 habitantes. En hombres, las defunciones por enfermedades cerebrovasculares ese año representaron el 25% de las defunciones por enfermedades cardiovasculares y una tasa de mortalidad de 63,8 por 100.000, mientras que en mujeres representaron el 29% de las defunciones por enfermedades cardiovasculares y una tasa de mortalidad de 85,2 por 100.000.

En España, el riesgo de mortalidad por las enfermedades cerebrovasculares muestra igualmente una tendencia descendente. Concretamente, la tasa de mortalidad ajustada por edad entre 1990 y 2006 descendió un 50%, tanto en hombres como en mujeres.

España se encuentra entre los cuatro países de la Unión Europea, después de Francia, Austria e Irlanda, con menor mortalidad por enfermedades cerebrovasculares, la tasa de mortalidad es un 65% inferior a la media de la Unión Europea.

Como en el caso de la mortalidad por enfermedad isquémica del corazón, la mortalidad por enfermedades cerebrovasculares es más alta en la zona del sureste peninsular. Andalucía, Murcia y Comunidad Valenciana fueron las comunidades autónomas con mayor mortalidad en 2006.

En Andalucía se ha observado un descenso progresivo de la mortalidad por esta causa. Así ha pasado de 7.835 fallecimientos por ictus en 2003 a 6.527 fallecimientos en el año 2008, 3.653 mujeres y 2.874 hombres. Esto, supone una disminución relativa del 16,7%, siendo este descenso de la mortalidad más marcado en las mujeres que en los varones (Figura x) y representa una tasa bruta de mortalidad de 70,58 en hombres y 88,43 en mujeres (por 100.000 habitantes).

A pesar de este descenso de la mortalidad por ictus, Andalucía sigue teniendo, como se comentaba anteriormente,  una mortalidad que se encuentra por encima de la media en España donde existe una importante variabilidad entre las distintas Comunidades Autónomas en cuanto a mortalidad por esta causa [4].

La Diabetes Mellitus

Fue la causa del 2,6 % del total de fallecimientos ocurridos en el año 2006 en España, lo que supuso una tasa de mortalidad de 22,0 por 100.000 habitantes. En hombres, las defunciones por diabetes ese año representaron el 2% del total, lo que supuso una tasa de mortalidad de 17,6 por 100.000, mientras que en mujeres representaron el 3,3% y una tasa de mortalidad de 26,2 por 100.000.

La evolución del riesgo de mortalidad, evaluada a través de la tendencia en la tasa de mortalidad ajustada por edad) muestra que entre 1990 y 2006 el riesgo de mortalidad por diabetes descendió en España un 32%; este descenso fue mayor en las mujeres (40%) que en los hombres (20%). De hecho, a partir de 1998, el riesgo de muerte por diabetes, que venía siendo más alto en las mujeres, es ya mayor en los hombres. A pesar de esa disminución en el riesgo de muerte, la proporción de fallecimientos por diabetes se ha mantenido prácticamente estabilizada desde 1990 (alrededor de un 2,6% de las defunciones), incrementándose ligeramente en los hombres.

A pesar de ello, la mortalidad prematura por diabetes constituye todavía un importante problema de salud en los hombres. Mientras que en 2006 el 33% de las defunciones por diabetes en hombres se producían antes de los 75 años, en las mujeres esa cifra era sólo del 15%. Esa diferencia en la edad de los fallecimientos por diabetes entre hombres y mujeres se traslada a la diferencia en el riesgo de mortalidad por esa causa entre unas y otros: el riesgo de mortalidad en el conjunto de la población es 1,1 veces mayor en hombres que en mujeres; en cambio, si se tiene en cuenta la mortalidad prematura, es decir los fallecimientos antes de los 75 años de edad, el riesgo de mortalidad por diabetes es 1,8 veces mayor en hombres que en mujeres.

España tiene una tasa de mortalidad por diabetes mellitus similar a la del conjunto de los países de la UE. No parece haber un patrón geográfico claro: aunque muchos de los países mediterráneos tienen una tasa de mortalidad superior a la del conjunto de la UE, Francia, y sobretodo Grecia, muestran una tasa de mortalidad muy inferior.

La mortalidad por diabetes mellitus presenta un patrón geográfico característico, con mayor mortalidad en el sur de la península, en Canarias y en las ciudades de Ceuta y Melilla y una mortalidad más baja en el norte peninsular y en la Comunidad de Madrid.

La distribución geográfica de la mortalidad por diabetes es bastante similar a la de la frecuencia de obesidad, su principal factor de riesgo. Así, Andalucía, Canarias, Extremadura o Castilla La  Mancha son las comunidades autónomas con mayor riesgo de mortalidad por diabetes y con mayor frecuencia de obesidad.

En Andalucía, se observa en el periodo 1975-2005, un incremento progresivo en el número de defunciones por diabetes, con sobremortalidad  femenina en números absolutos. Las tasas brutas de mortalidad no han experimentado grandes cambios, aunque se puede apreciar un descenso en mujeres y una mínima tendencia ascendente en hombres.

[1] Mortalidad por cancer, cardiopatia isquémica, enfermedad cerebrovascular y diabetes mellitas. Instituto de Información sanitaria.MSPSI.2006

[2] Plan Integral Oncología de Andalucia 2008-2012

[3] Plan de Cardiopatías de Andalalucia

[4] Plan Andaluz de atención al Ictus