Viñeta: ¿Cómo podría ser?

"¿De qué te ríes, papá? ¿Cómo puede ser que te vayas del hospital riendo? ¿Otra vez has estado tomándoles el pelo?”. Manuel había sido médico, pero prefería mantenerlo en secreto. Decía que prefería ir de incógnito para controlar a “su sistema”. A la edad de 85 años sentía que había contribuido a dar forma al mundo a su alrededor y se sentía orgulloso de ello. Había sido un luchador toda su vida. Tras pasar los años de adolescencia fomentando la justicia social, había pertenecido a la “generación del cambio” que realmente sacó adelante el Sistema Sanitario Nacional de su país, con la creación de la especialidad de medicina de familia y comunitaria. En 2005, después de ver el anuncio en la pared, fue uno de los defensores de la integración de los servicios de atención sanitaria. En 2022, tras haberse retirado y caer enfermo, empezó a participar activamente en las asociaciones, comités y redes que ayudó a crear a través del centro de atención primaria de su barrio.

Ahora su diabetes mellitus y su hipertensión arterial habían acabado pasando factura y provocándole insuficiencia cardiaca y renal. Más recientemente se le había diagnosticado cáncer de próstata, que, afortunadamente, estaba creciendo despacio. Sin embargo, conservaba su independencia. No quería ser una carga para su familia y había elegido continuar viviendo en su barrio de siempre. A lo largo de los últimos años se había convertido en uno de los verdaderos líderes y modelos de su comunidad. Participaba activamente en grupos de autoayuda, trabajando con Eva, su enfermera, y en las redes sociales virtuales sus colaboraciones cada vez eran mejor valoradas por otros pacientes y profesionales de la salud.

En los últimos años su situación había empeorado gradualmente, sobre todo después de romperse la cadera. Eso le dio una buena oportunidad para poner el sistema a prueba. Durante el tiempo que pasó en el hospital se dio cuenta de que la especialista en medicina interna apareció el primer día, y ya estaba familiarizada con su caso, gracias al potente sistema de información clínica global a su disposición. Tan pronto como empezaron a planificar su alta, Eva se puso en contacto con la especialista y con Manuel y, juntos, decidieron que sería mejor para él pasar unos días en una residencia para empezar su rehabilitación. Julia, su hija, quería llevárselo a su casa, pero él prefirió pasar dos semanas en la residencia y, después, volver a su hogar, donde recibiría la atención sanitaria que Eva había planificado a través del centro de atención primaria que le correspondía. Cuando volvió a casa, el fisioterapeuta ya estaba allí esperándole, junto con el personal de apoyo que le ayudaría a mantener la casa en orden y a conservar, de este modo, su independencia. Y sus compañeros del centro de atención primaria estaban allí cada día, on line y, a menudo, en persona, atendiéndole también. Todas estas formas de apoyo funcionaron perfectamente. Todos conocían su historia y sus objetivos. Nadie le pidió pago por sus servicios. 

Ésta era la forma en que la sociedad le devolvía una parte de lo que había aportado él a lo largo de su vida, a nivel profesional y como contribuyente. El sistema funcionaba, como quedó patente en una reciente visita a una farmacia de su barrio. Había salido a dar un paseo cuando, de repente, su dolor de cadera se hizo insoportable. Cuando le pidió al farmacéutico un analgésico antiinflamatorio, una alerta electrónica les recordó sus problemas de riñón. Algo parecido pasó cuando tuvo que buscar ayuda por sufrir deshidratación durante las vacaciones de fin de año. En la pequeña sala de urgencias de la playa donde pasaba tantos momentos maravillosos con sus nietos, conocían sus problemas renales y, como habían sido avisados, le hicieron un programa personalizado.

Durante el año pasado la mayor causa de preocupación había sido su insuficiencia cardiaca crónica y, su médico de de familia, Mario, había recomendado en dos ocasiones que se le ingresara en el hospital. Una vez allí, se había dado cuenta de que el especialista en medicina interna del hospital había hablado con Mario y había planificado paso a paso los tres días que permanecería ingresado. Durante el ataque de neumonía más reciente todo había funcionado como un reloj. Mario lo conectó al sistema de supervisión remoto, que le permitía estar en casa a la vez que garantizaba su seguridad. Su evolución se seguía de cerca desde el hospital y el centro de atención primaria. Incluso pudo mantener una conferencia a cuatro con Paula, Mario y Eva. Su hija, Julia, podía seguir trabajando y ayudar a su padre desde casa o desde la oficina. Sí, Manuel estaba satisfecho, porque sabía que todo esto no se debía a que hubiera sido médico, sino a que, en su “sistema”, ayudarlo en su lucha para mantenerse bien y con vida era una prioridad básica. 

Resumen 

• Los sistemas sanitarios no evolucionan al mismo ritmo que los rápidos cambios en los patrones de enfermedad que se producen en la mayoría de sociedades del mundo. La mayoría de países sigue estructurando sus sistemas de salud en diferentes niveles que distinguen entre salud y servicios sociales, y que separan la atención primaria de la atención especializada, lo que genera graves problemas a la hora de gestionar la polipatología.
• Las instituciones que reconocen que los modelos tradicionales de asistencia sanitaria no sólo están obsoletos, sino que también son perjudiciales, están realizando una serie de importantes esfuerzos para crear nuevos roles, flujos y procesos con los que hacer frente a las complejas necesidades de las personas que conviven con múltiples enfermedades crónicas. 
• Los programas que tienen éxito para este tipo de pacientes destacan el papel de la atención primaria como básica durante la coordinación de los servicios sociales y de salud, y la importancia de la reingeniería de procesos para coordinar las habilidades y las motivaciones de diferentes sectores interesados en contextos diferentes.
• La colaboración de médicos y enfermeros que trabajan en la comunidad con especialistas en medicina interna generalistas y enfermeros que trabajan en hospitales, guiada por métodos de estratificación basada en el riesgo y procesos de atención sanitaria integral, promete ser una forma eficaz de reforzar la continuidad y la personalización de los servicios sanitarios y sociales para las personas que viven con múltiples enfermedades crónicas.  

¿Por qué es importante este tema?

Los enfoques tradicionales acerca de cómo organizar y ofrecer los servicios sanitarios no se ajustan a las necesidades de las personas que conviven con múltiples enfermedades crónicas (1,2). Más que tratar episodios de atención dentro de un sistema que sigue centrándose en enfermedades agudas, separando la atención primaria y la atención especializada y manteniendo la separación entre servicios sociales y de salud (3), lo que necesitamos es un sistema que fomente un enfoque global e integrado de los servicios ofrecidos por equipos que trasciendan las fronteras institucionales (4), alejado de los indicadores de rendimiento convencionales que refuerzan la fragmentación de la atención sanitaria (5).

Desarrollar y fomentar servicios que satisfagan las necesidades del creciente número de personas que conviven con múltiples enfermedades crónicas adquiere aún más importancia a medida que la población envejece y se vuelve más vulnerable. (6-12). A medida que se acumulan las enfermedades crónicas múltiples y las personas se vuelven cada vez más frágiles, deslizándose por la resbaladiza ladera de la dependencia (13,14), necesitan una respuesta global de los servicios sociales y sanitarios, que se produzca en el momento oportuno y de forma personalizada (15). No obstante, incluso en contextos en los que se cuenta con sofisticadas redes de servicios sociales, a menudo hay poca integración con el sistema sanitario propiamente dicho (16). Por otra parte, resulta tranquilizador ser testigos de cómo la integración de los servicios sociales y sanitarios se considera cada vez más una prioridad de primer orden en Canadá, Dinamarca, Países Bajos, Reino unido y España (17-19). Parece haber cierto grado de acuerdo en este contexto en cuanto a la necesidad de reestructurar las instituciones de asistencia médica (20), como reflejan los numerosos proyectos de integración de asistencia que han surgido durante los últimos años (21). Los elementos en común de todos esos proyectos no son sólo los servicios clínicos que aparecen en relación con un enfoque centrado en la persona, sino también los esfuerzos para armonizar las estructuras financieras y organizativas,  con incentivos, flujos y procesos coordinados y bien organizados en todos los niveles de atención, grupos de proveedores y contextos (22). Sin embargo, el principal reto es trasladar el éxito obtenido en entornos controlados y relativamente pequeños a prácticas sostenibles y ampliamente aceptadas.

¿Qué sabemos?

A pesar de que el concepto apareció por primera vez en la década de 1970, fue después de la Conferencia de Alma Ata, en 1978 (23), cuando se declaró la asistencia primaria como el eje de un sistema sanitario moderno, y se le confió la coordinación de la asistencia ofrecida en los distintos niveles y contextos  (24). Los proveedores de atención primaria, especialmente cuando trabajan en equipos y en centros basados en la comunidad, resultan ideales para este papel, debido a su capacidad para actuar como puentes con los servicios especializados, para controlar el impacto de los esfuerzos de gestión de la enfermedad y para tener en cuenta los aspectos psicosociales de las personas que conviven con múltiples enfermedades crónicas (25-27). Todo esto cuenta con el respaldo de las experiencias acumuladas en las tres últimas décadas, que indican que una atención primaria sólida dentro del sistema sanitario es más eficaz, y supone mejores resultados de salud, una mayor satisfacción por parte de la gente y una disminución de los costes (28-32).

La evidencia cada vez mayor a favor de reforzar la atención primaria no se ha adoptado de forma uniforme en todo el mundo. En los EE. UU., por ejemplo, el 35% de los médicos de atención primaria en 2005 ejercían la profesión individualmente o por parejas, mientras en que entre 1996 y 2001 el porcentaje de médicos que trabajaba en grupos de veinte o más no aumentó (33). En otros países, como en España, el compromiso con la atención primaria ha sido mayor, y se han conseguido resultados impresionantes en sólo dos décadas, lo que constata que es posible motivar a los médicos que trabajan individualmente para formar parte de equipos multidisciplinarios que ofrezcan servicios continuados siguiendo modelos de gestión basados en objetivos y con el apoyo de objetivos de equipo compartidos, a la vez que se optimiza el papel de cada grupo de profesionales (34-40).

Sin embargo, los esfuerzos para reforzar la atención primaria deben ir a la par con iniciativas diseñadas para mejorar la comunicación, la coordinación de los servicios y la continuidad de la asistencia entre los centros comunitarios y especializados (41-51). Esto se ha conseguido con éxito mediante la reforma de las políticas (52, 53), gracias al diseño de paquetes de asistencia sanitaria para segmentos de población específicos, o en zonas geográficas claramente delimitadas. Esta última idea, que se adapta mejor a la estructura política y administrativa de los sistemas sanitarios nacionales de Europa, parece ser el enfoque más eficaz y efectivo para conseguir la integración de los servicios (54-56). No resulta sorprendente que se haya demostrado que disponer de recursos financieros y contar con un fuerte apoyo político sean fuertes impulsores del cambio positivo (57).

Lecciones de atención sanitaria gestionada

Las organizaciones de atención sanitaria gestionada de los EE. UU. han desarrollado e implementado con éxito instrumentos muy útiles para la gestión de las enfermedades crónicas múltiples a través de actividades conocidas como Programas de Gestión de Enfermedades (PGE) y Programas de Gestión de Casos (PGC) (58).

Los PGE cuentan con equipos multidisciplinarios que ofrecen asistencia de alta calidad basada en el mejor conocimiento disponible resumido en directrices y protocolos de práctica clínica para una enfermedad o trastorno clínico concretos. Las críticas que a menudo se formulan contra estos programas señalan el riesgo de que podrían llevar a la creación de sistemas de asistencia sanitaria paralelos, lo que perjudicaría a la atención primaria (59). En cuanto a los datos acerca de su eficiencia y eficacia, un estudio reciente (60) llegó a la conclusión de que este tipo de programas mejoraba la calidad, aunque no hay pruebas sólidas acerca de su impacto económico (61).

Los PGC, por su parte, se dirigen a pacientes con necesidades de atención complejas y se basan en especialistas gestores del caso, que son responsables de la coordinación y la integración de diferentes servicios. Dentro del contexto de los PGC, la “asistencia” se entiende en un sentido amplio, e incluye todo tipo de atenciones, incluso aunque no se basen estrictamente en la salud, como servicios sociales o comunitarios, y los ofrecidos por grupos y asociaciones de voluntarios. Resultan sobre todo apropiados para la gestión de enfermedades crónicas múltiples, ya que intentar aplicar a la vez diferentes PGE a la misma persona podría provocar una mayor fragmentación de los servicios. Dado que los PGE cuentan con elementos valiosos que podrían mejorar la gestión de las enfermedades crónicas múltiples, la tendencia es unirlos con los PGC, y eliminar así las fronteras entre los dos enfoques (62).

Aún no está claro si sería posible trasladar este tipo de programa de las organizaciones de gestión de la salud a los sistemas sanitarios nacionales en conjunto (63,64). Como se destacaba en el Capítulo 4, el mismo aspecto se aplica a los modelos de atención para enfermedades crónicas (65-69) o a los enfoques sistemáticos para clasificar los casos en función de su complejidad (70-72).

Reingeniería de procesos

La reingeniería de procesos se basa en el principio de que los cambios que han tenido lugar en los últimos veinte años en sectores como la banca, las líneas aéreas o la industria del automóvil podrían complementar lo que se ha conseguido con modelos más tradicionales dentro del sector sanitario (73-77). Intenta tratar la complejidad de forma más eficaz, ajustando las necesidades de las personas que conviven con múltiples enfermedades crónicas, en el tiempo y el espacio, a la manera en que los diferentes profesionales de la salud podrían satisfacerlas en el momento oportuno y en los espacios adecuados. Una de las principales contribuciones de un enfoque de la gestión de las enfermedades múltiples centrado en el proceso es que ayuda a reducir o incluso eliminar el efecto de las fronteras entre los diferentes niveles de atención y contextos, ya que los recursos se movilizan oportunamente según las necesidades del paciente, no según el lugar o el momento en que estén disponibles. La gestión de personas con múltiples enfermedades crónicas centrada en el proceso desarrollada en Andalucía (véase el Capítulo 2) constituye un buen ejemplo de la aplicación con éxito de este enfoque (78). La aparición de herramientas informáticas para la simulación, la supervisión y la creación de modelos de procesos complejos ofrece maneras aún más eficaces de aplicar la reingeniería de procesos a la gestión de polipatologías. 

¿Qué hay que saber?

En el 25º aniversario de Alma Ata (80), la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoció que la epidemia de enfermedades crónicas ha provocado la aparición de muchos retos nuevos para la atención primaria. A medida que aumenta la necesidad de contar con un sistema sanitario integral que garantice la continuidad y la coordinación de los servicios sociales y sanitarios será inevitable que valoremos y redefinamos las funciones y competencias de todos los profesionales de la salud. No está claro cómo se podría conseguir esto con éxito (81). Es probable que la cartera de servicios de atención primaria se amplíe para cubrir las necesidades no sólo de una población de pacientes cada vez más compleja, sino también de las personas que los cuidan (82).

Por otra parte, sería necesario mantener el equilibrio entre el interés creciente de los médicos de familia por la atención individualizada en la asistencia primaria y su papel como proveedores de servicios basados en la población en relación con el fomento de la salud y la prevención de enfermedades. Los riesgos de la fragmentación quedan subrayados por la evolución de la especialidad en medicina de familia en España. Cuando apareció, se llamó “Medicina de familia y comunitaria”, y el médico de familia actuaba como experto clínico en salud pública. Más tarde, la especialidad evolucionó y se otorgó a los médicos de familia una mayor capacidad de acción en la esfera clínica, sin dejar de lado las actividades de prevención (83, 84). El aumento del volumen de trabajo provocó la profesionalización de las actividades de salud pública y la designación de personal adicional como expertos en salud pública responsables de los programas de fomento de la salud comunitaria y de iniciativas selectivas que se centraban en poblaciones concretas  (85) en colaboración con el médico de familia. Habrá que prestar mucha atención a si es necesario fomentar o evitar la aparición de nuevos tipos de profesionales de la salud, y a cómo se puede llevar esto a cabo.

También será necesario innovar de forma audaz para reducir la carga de los médicos a consecuencia de su papel como integradores de prácticas clínicas. Un estudio de once médicos de familia de diferentes regiones de los EE. UU. descubrió que el 13% de la jornada laboral se empleaba en la coordinación de la asistencia (86). Otro estudio de dieciséis especialistas en geriatría reveló que empleaban el 14% de su jornada laboral también coordinando la asistencia entre visitas, sin recibir por ello ninguna remuneración (87). Este tipo de innovaciones deberían centrarse en reducir con éxito el número de pacientes por médico o en pagar la coordinación de la asistencia, como propusieron el  Colegio Americano de Médicos y la Academia Americana de Médicos de Familia (88), o en la implicación de otros miembros del equipo de atención primaria dedicados exclusivamente a la coordinación de la asistencia (89,90). 

Es necesario que se produzcan cambios similares en el papel de la enfermera, especialmente a medida que el valor de las curas da paso al valor de los cuidados. Es inevitable que el personal de enfermería adquiera mayores responsabilidades (91). Sin embargo, queda pendiente resolver el problema de cómo asegurarse de que los pacientes confíen en su criterio cuando realicen tareas que antes estaban limitadas a los médicos, y que estos últimos no se sientan amenazados por ellos. A medida que la enfermería adquiera más autonomía, muchas de sus tareas actuales las llevarán a cabo ayudantes y auxiliares (92). Aún no está claro con qué rapidez, profundidad o hasta qué nivel se producirá esta transición.

Los roles profesionales en los hospitales también están cambiando. El ejemplo más claro es el papel que los especialistas en medicina interna general tienen en estos baluartes de especialización. Por ejemplo, en los EE. UU. la proporción de pacientes gestionados por especialistas en medicina interna general aumentó un 29% por año entre 1997 y 2006 (93). En otros países, como España, a pesar del desarrollo de especialidades médicas, la medicina interna general sigue siendo el eje de los servicios médicos de la mayoría de hospitales  (94). Esto ha ofrecido la oportunidad de que se produzcan grandes adelantos en la atención a los pacientes. En 1996 un estudio acerca de la coordinación entre los niveles de atención sanitaria llevó a la propuesta de un trabajo conjunto entre los médicos generalistas de atención primaria en la comunidad y los especialistas en medicina interna como médicos generalistas en los hospitales con el fin de introducir un modelo de atención compartida (95). En 1997 la Sociedad Española de Medicina Interna y la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria propusieron un modelo de coordinación entre los niveles de asistencia sanitaria basado en este trabajo conjunto del médico de familia y el especialista en medicina interna general. La propuesta reconocía el papel del médico de familia como el agente primario del paciente, mientras que el especialista en medicina interna general, que actuaba como generalista en el hospital, tendría la función de segundo agente puente dentro del contexto hospitalario. Este agente puente no interferiría en la función del médico de familia, pero facilitaría la integración del acceso a los servicios desde una posición privilegiada, la que le otorga el ser un profesional de hospital multifuncional, con acceso a los recursos de diagnóstico de ese nivel, y el recurso de una “cama” cuando fuera necesario (96, 97). Una de las contribuciones más innovadoras y genuinas de este enfoque fue otorgar un liderazgo conjunto a los médicos de familia y a los especialistas en medicina interna general, con la responsabilidad de optimizar la comunicación y de coordinar los servicios en los diferentes niveles de asistencia. Hay una serie de estudios que han analizado el impacto de este enfoque  (98,99), y que ponen de relieve la mejora de la satisfacción profesional (100,101). Sin embargo, aún se desconoce su eficacia en comparación con otros modelos de coordinación de la asistencia sanitaria (102,103).

Otro aspecto que merece atención es la maraña de signos, síntomas y dolencias que impide que la mayoría de pacientes con múltiples enfermedades expresen sus preocupaciones reales en un entorno de atención clínica. Sólo se puede conseguir tener autoridad sobre la problemática de estos pacientes mediante la comprensión compartida, y el médico de atención primaria se encuentra en una posición privilegiada para conseguirlo, especialmente si se da la misma importancia a la historia que cuenta el paciente sobre la enfermedad, la historia de los médicos acerca de la enfermedad y la relación entre médico y paciente.

Otro aspecto al que se debe prestar atención es el papel que deben tener los equipos de atención sanitaria primaria, dado que las enfermedades crónicas múltiples suponen un reto para todos los roles y flujos tradicionales dentro del sistema sanitario (104-106). Algunos autores consideran que los equipos sanitarios son incompatibles con la atención personalizada (107). Otros son partidarios de equipos con una mayor flexibilidad dentro de una estructura de gestión única que una la atención primaria y los hospitales (108). 

Aún no se ha valorado el impacto de las políticas sanitarias que combinan reingeniería de procesos con unidades de gestión clínica descentralizada (109). Se deberán tener especialmente en cuenta las políticas adecuadas de acreditación y de certificación de calidad para los servicios ofrecidos dentro de este contexto  (110,111) y a nivel de los hospitales (112,113). Se necesitarán nuevos sistemas para clasificar a los pacientes según criterios individuales o de grupos de población, especialmente para facilitar una distribución adecuada de los recursos  (114,115). Esos sistemas se deberán diseñar y evaluar con suma atención para evitar la discriminación de las poblaciones más mayores o de cualquier otro grupo con una alta proporción de pacientes que sufran múltiples enfermedades crónicas.

¿Qué estrategias innovadoras podrían acortar las distancias?

Para solucionar los problemas identificados anteriormente se requerirán unos niveles de colaboración sin precedentes entre todos los niveles y grupos interesados del sistema sanitario. Cualquier esfuerzo en ese sentido dependerá de que se llegue a un acuerdo, ante todo, acerca de la terminología que se debería emplear para comunicarse dentro de las fronteras tradicionales, y más allá de esas fronteras. La taxonomía global que se ha desarrollado con el apoyo de la plataforma OPIMEC y las categorías clínicas relacionadas con la polipatología descritas en el Capítulo 2 suponen pasos importantes en este sentido (116). Todo ello permitirá identificar de forma eficaz y objetiva a los grupos de personas que conviven con múltiples enfermedades crónicas con necesidades de atención sanitaria (117-120) y características clínicas parecidas (121), con lo que se podrá evaluar los roles de los diferentes miembros del equipo sanitario (122) y de los cuidadores (123) y valorar las diferentes intervenciones para optimizar su calidad de vida (124) y los recursos humanos y financieros disponibles.

Otro aspecto que se adapta bien a la colaboración global a través de una plataforma como OPIMEC es examinar el papel óptimo que podrían tener en la transformación de los servicios clínicos los algoritmos, las diferentes formas de asistencia o el proceso de atención integrada en general.

Dada la naturaleza multidimensional de ese tipo de intervenciones y la naturaleza dinámica de las relaciones entre los diferentes sectores interesados, las herramientas de los programas de formación basados en la simulación y las ciencias acerca de la complejidad podrían tener una función importante en cualquier esfuerzo de investigación orientado a fomentar nuevas profesiones sanitarias, a redefinir las existentes o a optimizar el impacto de las intervenciones innovadoras para mejorar la atención a los pacientes, los servicios de salud y las políticas sanitarias (125,126).

Valorar la eficacia y la aceptación por parte de la población de las estrategias de gestión basadas en los nuevos roles de los profesionales de la salud es esencial para fomentarlas.

Por último, será vital promover la creación de una asociación global de personas que convivan con múltiples enfermedades crónicas como un medio para aprovechar el potencial de los pacientes y de sus cuidadores como agentes del cambio.

Contribuyentes

Manuel Ollero, Jose Maria de la Higuera, Máximo Bernabeu y Mª Ángeles Ortiz escribieron el borrador inicial de este capítulo en español. Alejandro Jadad aprobó el borrador antes de hacerlo público online en español y en inglés en la plataforma OPIMEC. Pritpal Tamber y Peter Bailey (en inglés) y Carlos Luis Parra (en español) realizaron importantes aportaciones a ese borrador. Francisco Martos incorporó esas aportaciones a una versión revisada del capítulo, que fue aprobado por Alejandro Jadad para su publicación.

Los principales colaboradores son los responsables del contenido, que no representa necesariamente el punto de vista de la Junta de Andalucía o de cualquier otra institución que haya participado en este esfuerzo conjunto.

Agradecimientos

Rafael Pinilla y Ana Clavería hicieron comentarios (en español) que no supusieron cambios en cuanto al contenido del capítulo.

Cómo citar este capítulo

De la Higuera JM*, Ollero M*, Bernabeu M*, Ortiz MA*, Bailey P, Parra CL, Tamber P. [*Contribuyentes principales] Atención primaria, servicios institucionales y procesos de gestión integrada. En: Jadad AR, Cabrera A, Martos F, Smith R., Lyons RF. When people live with multiple chronic diseases: a collaborative approach to an emerging global challenge. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública; 2010. Disponible en: http://www.opimec.org/equipos/when-people-live-with-multiple-chronic-diseases

Referencias bibliográficas (pulse aquí para acceder)

Licencia Creative Commons