Durante un año los profesionales van a organizar servicios y probar formas de gestión

Entrevista a Rafael Bengoa: "El consejero vasco de Sanidad ha insistido durante la entrevista con GM en la importancia de romper el círculo organizativo actual y dar más protagonismo a los profesionales en la gestión y organización de los centros, invirtiendo la pirámide de abajo arriba."

c. rodríguez/m. raspal

Tras seis meses como consejero de Sanidad y Consumo del País Vasco, Rafael Bengoa mantiene la ilusión y la fuerza con la que inició una legislatura en la que trasformar un sistema enfocado a los agudos para orientarlo hacia la atención a los enfermos crónicos es el eje central de su proyecto.

P. ¿Cómo podría extrapolarse esta reforma al Sistema Nacional de Salud (SNS)?, ¿es posible en un contexto de crisis económica?

R. En algunas comunidades autónomas, concretamente Andalucía, Galicia, Cataluña y probablemente otras que desconozco, ya se están haciendo muchas cosas sobre las que se podría construir. Ir con ideas muy concretas al ámbito nacional, que puede ser el Consejo Interterritorial (CISNS) o una reunión específica, está en relación con la discusión sobre la sostenibilidad del sistema de salud, de la que se sigue hablando desde hace tantos años, y que vuelve al circuito de decisión técnica o política de forma recurrente. La reorganización de un sistema para los enfermos crónicos sería una de las líneas clave para trabajar la sostenibilidad.

Todos los que creemos en un sistema de salud eminentemente público, con complementariedad de lo privado, sabemos que es necesario empezar actuar a corto plazo, para controlar algunos gastos excesivos, pero sobre todo a medio plazo, y una de las grandes líneas de trabajo tiene que ser sobre los enfermos crónicos.

P. ¿Cómo se ha reflejado esta atención a los crónicos en los presupuestos de la Consejería para el año que viene?

R. Se va reflejando de varias formas. En primer lugar, hemos organizado una agencia, que se llama Bio+berri (Instituto Vasco de Innovación Sanitaria) que va a estar ayudando a las organizaciones locales a tener la capacidad para hacer la reforma. Muchas veces, en el ámbito de una consejería, se lanzan nuevas estrategias, nuevas ideas, pero no se acompañan con un movimiento de capacitación, que no es sólo formación, sino ayudar a las organizaciones locales a hacer la transformación.

Lo importante es que cuando un centro de salud o un hospital quieran desarrollar una experiencia innovadora, de abajo arriba, van a necesitar mucho apoyo, no sólo económico, sino lateral sobre métodos a usar y cómo hacer investigación-acción en los servicios de salud. Nosotros les ayudaremos a moverse en esa dirección.

En segundo lugar, en la propia organización ya hay una declaración formal y explícita de que la línea de fuerza son los enfermos crónicos, la integración de servicios y la calidad.

Dicho esto, yo ahora tengo que ir adaptando los presupuestos a esas líneas y ya se puede ver cómo hay mayores partidas para calidad y seguridad del paciente, para los sistemas de información necesarios para integrar los servicios y para el desarrollo, que tendremos en el plazo de mes y medio, de un plan estratégico para los enfermos crónicos, ya mucho más detallado que lo que presenté en el parlamento.

Somos la primera comunidad autónoma que vamos a ir por aquí y de forma explícita. Según este plan estratégico más definido, habrá una organización que ayudará a corporaciones locales y que va a lanzar 12 ó 15 experiencias de innovación a partir de diciembre o enero para que nos digan de abajo arriba cómo avanzar.

P. ¿Ha pensado en medidas concretas para los profesionales?

R. Respecto a los médicos, deben ver que ésta es la oportunidad para hacer una demostración de una nueva forma de organizar su interacción entre atención primaria y hospitalaria, para ver cómo hacer gestión clínica en el hospital, para probar cómo hacer una educación al paciente más sofisticada y para ver en qué consiste la creación de 'la enfermera del caso'. Son piezas fundamentales en todo el movimiento hacia la mejora de servicios para los pacientes crónicos.

Nosotros no queremos decir desde arriba 'debe ser así', sino que queremos que lo hagan ellos, siempre bajo la perspectiva de que las mejores ideas sobre cómo organizarse van a estar abajo y no arriba. Por eso, durante un año los profesionales van a estar organizando los servicios y probando distintas formas de gestionar pacientes crónicos en sus organizaciones con los gerentes locales.

En ese sentido, lo que hay es menos control corporativo central y mucha más búsqueda de la oportunidad local para que esos grupos locales y profesionales puedan demostrar en investigación-acción que lo que están probando es la mejor forma de avanzar.

P. Al margen de los enfermos crónicos, ¿cuáles son los grandes números del presupuesto de 2010 y cuál su evolución con respecto a las cuentas en vigor?

R. Es un presupuesto en el que el Gobierno ha hecho un gran esfuerzo de endeudamiento para poder mantener la batería social: la educación, la sanidad y los servicios sociales. Eso no quiere decir que no tengamos que hacer unos recortes y medidas muy fuertes en esos tres grupos.

Sabemos que vamos a tener que hacer limitaciones en conciertos. Esperamos que sea sólo durante año o año y medio y que luego podamos retomar una senda más constructiva. Sabemos también que estamos en un momento de crecimiento bajo en términos de personal y en una mejor utilización de los recursos materiales.

Pero lo que también quiero indicar es que, aparte de la línea de crónicos, la otra gran línea de trabajo va a ser calidad y seguridad del paciente y, como ocurre en cualquier empresa, cuando se hacen las cosas bien hay un ahorro. Esperamos que detrás de estos programas haya un ahorro para el sistema de salud, porque hay mucho margen de maniobra.

P. ¿Dispone de cifras concretas?

R. El Gobierno vasco va a tener que hacer la misma lógica presupuestaria que tienen que hacer las demás comunidades. Todo está relacionado con la probable discusión general que hará falta hacer alrededor del CISNS sobre la sostenibilidad del sistema, donde habrá que introducir medidas a corto y largo plazo. Tenemos ideas para ambas cosas, pero todos nuestros presupuestos tendrán que verse bajo un punto de vista bastante restrictivo durante 2010. En mi caso son unos 3.600 millones de euros.

P. ¿Qué objetivos tiene en cuánto a política de personal para combatir el déficit y evitar la fuga de profesionales?

R. Yo creo que en todo el país hay una evidente escasez en algunas especialidades, pero bajo mi punto de vista no creo que el problema esté en el movimiento intercomunitario sino en que muchas de las funciones de los médicos las deberían estar haciendo otros cuadros, como el de enfermería.

Necesitamos empezar a reequilibrar las funciones de medicina y enfermería para que se comprenda que el problema no es una falta de médicos en un país que ha estado invirtiendo de forma masiva en sanidad y en recursos humanos durante los últimos 30 años, sino que nuestro modelo organizativo está condicionando que muchos de los profesionales que tenemos no estén haciendo el trabajo que les corresponde por su función real y por la sofisticación de su formación.

P. Lo de que el paciente es el eje del sistema, ¿es para usted real o sólo una frase?

R. Todavía es una frase, no demagógica en el sentido de que muchos aspiran a eso. Otra cosa es poner en marcha las intervenciones sobre el sistema de salud para que sea real. En estos momentos el sistema está más organizado para las necesidades de los gerentes, los que dirigimos el sistema y los profesionales que alrededor del paciente. Ése es precisamente el eje de cambio. Para no quedarnos otros diez años en frases que ya suenan huecas a todo el mundo hay que abrir espacios de demostración, porque es difícil de conseguir.

Hay otro tema, los clinical pathways, es decir, el camino que ha tenido que recorrer un paciente en toda su evolución. Si uno hace un seguimiento de lo que les está pasando a muchos pacientes a través de su paseo por las estructuras, es un laberinto, el sistema no está orientado al ciudadano.

Para que lo esté no hay que decir grandes frases en el centro de la organización, sino dejando que un grupo en Irún, otro en Getxo, o en cualquier sitio de cualquier región, pueda decir cómo puede hacer circular mejor los pacientes, más rápido, ahorrando dinero y dando más calidad. Las soluciones se van a encontrar abajo y por eso tendremos estas 15 ó 20 experiencias lanzadas ya pronto.

P. ¿En qué premisas más basará este cambio?

R. Hemos organizado un congreso el 25 y 26 de febrero de 2010 en el que presentaremos nuestra estrategia de una forma más organizada. Lo que intento es romper la forma de planificación histórica y el estilo de gestión para conseguir el cambio pero éste no se logra cuando lanzas control, mando y órdenes desde arriba.

La premisa fundamental es dejar de creer en un modelo de planificación en el que hay un statu quo pero no está basado en el paciente sino en unos señores en el ámbito alto de las organizaciones que diseñan un plan. Este circuito de planificación circular está muy enraizado en el sector salud y es evidente que no funciona. No es mala voluntad, es que estamos en un mal modelo de planificación.

El modelo de planificación es identificar una nueva necesidad, por ejemplo, que el sistema no está orientado a los pacientes, y no seguir ese círculo, sino poner un marco general de trabajo y dejar que abajo nos den respuestas a la función estratégica. Esto no quiere decir que 'los de arriba' no tengan una función. La tienen, y muy importante: crear espacios para que 'los de abajo' puedan hacer eso. El mundo de la empresa ya está haciendo eso, lleva cambiando ese modelo de planificación desde hace tiempo.

P. ¿Qué inquietudes le han trasladado los sindicatos y colegios de médicos?

R. De momento la actitud es muy constructiva. Todo el mundo entiende el contexto de crisis y en la mayor parte de los casos están ofreciendo apoyo para poder avanzar de una forma constructiva. Con algunos estamos intentando avanzar en cómo pueden también participar de abajo arriba en estas nuevas líneas de trabajo que queremos lanzar.

Puede ser un momento de oportunidad para la enfermería como el que no ha tenido en los últimos 20 años, en el sentido de que están apareciendo, gracias a la gestión de enfermos crónicos, carreras nuevas como la de educador del paciente o 'la enfermera del caso', que ya existen en Inglaterra y en Australia. Vamos a hacer más monitorización a domicilio y en AP donde están apareciendo nuevas líneas de trabajo para ciertos grupos que deberían interesar no sólo a los colegios correspondientes sino a los propios sindicatos.

P. Desde el Sindicato Médico de Euskadi (SME) han pedido la modificación urgente de los criterios que rigen la carrera profesional, tal y como se contemplaba en el programa socialista. ¿Cómo y cuándo se va a efectuar este cambio?

R. Esta todavía bajo estudio, porque el tema de la carrera profesional ha traído más calor que luz. Tenemos un grupo de trabajo intentando ver cómo se puede reconducir todo este tema.

P. En cuanto a la situación de la primaria, son muchas las comunidades que están abordando su reforma en base a diferentes fórmulas de gestión (área única, EBA, etc.), ¿es necesario este cambio en la región vasca?, ¿qué fórmulas se emplearán?

R. No podemos decir cuál es la fórmula hasta que no veamos cómo funcionan realmente los 15 ó 20 grupos experimentales que estamos lanzando. Quiero que haya heterogeneidad.

La pregunta me lleva automáticamente al ciclo de planificación que intento romper y que está muy enraizado en nuestras cabezas. No quiero dar fórmulas únicas de nada pero en cualquier movimiento de política sanitaria en la que se fortalece un sistema de agudos y se complementa con un buen sistema de crónicos sale reforzada la atención primaria.

P. ¿Qué hay previsto en cuanto a infraestructuras sanitarias?

R. Varios centros de salud nuevos —dos o tres en Vitoria—, muchos arreglos de ambulatorios, un hospital comarcal en Vizcaya de unas 250 camas y, de momento, estamos analizando cambios en Vitoria ciudad que aún están bajo estudio.

P. ¿Cómo se está implantando la Ley de Dependencia en la región?

R.Tenemos un deal entre consejerías, aunque depende de Bienestar Social, no de Sanidad. Vamos a ser muy complementarios en cualquier desarrollo.

P. ¿Cuáles son sus objetivos prioritarios para fomentar la I+D biomédica?

R.Hay una partida para ello en los presupuestos, que está coordinada por Bioiker. En lugar de tener investigación biomédica fragmentada y autogenerada en cada una de las sub-unidades de los hospitales, está organizada a través de esta organización que busca sinergias. Tenemos varias fuentes de financiación: un presupuesto nuestro, otro que viene de fuera y otro que vendrá a través del Comité de Ciencias y Tecnología del País Vasco.

En estructuras, para abril o mayo finalizará Biodonosti, que es un centro de investigación vinculado al Hospital Donosti. Si más adelante hay fondos, crearemos más de esos centros. Estamos creando un entramado de investigación biomédica más sofisticado.

P. Vinculado con la sostenibilidad, ¿cree que es posible seguir incluyendo nuevas prestaciones en los sistemas sanitarios, financiándolas casi al cien por cien sin excluir otras prestaciones para síntomas menores o poco eficientes?

R. Sospecho que iremos en esa dirección, pero son decisiones que hay que tomarlas conjuntamente en el ámbito nacional para que no haya desigualdades. Creo que hay que ir en esa dirección, aunque me preocupan más la otra: cómo entran las prestaciones, las tecnologías, los nuevos medicamentos, porque no lo hacen de una forma suficientemente racional, alguna vez por presión política, otra por presión de lobbys o asociaciones…

Lo que nos está faltando es algo que nosotros ya hemos empezado a crear: una Agencia de Evaluación Tecnológica totalmente independiente de la Administración, pues esto le dará credibilidad.

Debe haber una organización, como el NICE en Inglaterra, a la que se solicite una evaluación de la eficacia de una medida o una nueva prestación y de su costo-beneficio, racionalizando la entrada de éstas. Dicha organización debe ser una red. No hace falta tener 17 'mini-Nices', sino una red de cuatro o cinco que informen.

P. ¿Es necesario reformular el copago para hacerlo más enfocado a la renta?

R. Ya en el Informe Abril, en el que yo participé en el año 1991, se propuso considerar una medida así, se aconsejaba que fuera con esa lógica de progresividad. Incluso se sugería que las personas que fueran pensionistas ricos no tuvieran las mismas ventajas que los pensionistas pobres sólo por ser pensionistas y que, por otro lado, que la gente joven pero con pocos recursos tuviera varias ventajas.

Es decir, se apostaba por trabajar el tema de una forma nueva. Esto luego se presentó mal y mucha gente se posicionó en contra. Aún así, la necesidad o no de introducir un copago en el sistema muchas veces añade más calor que luz y es necesario hablar de otras líneas de trabajo donde posiblemente haya más impacto, aunque sea a largo plazo, que introduciendo el copago.

Unidos por la gripe A para debatir asuntos de "más carga ideológica"

P. En el último Consejo Interterritorial del SNS se anunció la próxima convocatoria de un encuentro monográfico para abordar la gestión del Fondo de Cohesión, ¿cree que será posible alcanzar el mismo consenso respecto a la sostenibilidad del sistema que se ha logrado ante la gripe A? R. Sería conveniente. La gripe A nos ha unido y sobre esa unión se podrían construir y debatir cosas muy complejas, pero que tienen que mayor carga ideológica que la gripe. La ventaja que ha tenido la gripe es que todos sabían que había que actuar de forma nueva y responsable para que todos actuáramos igual en todo el país y al mismo tiempo. Eso ha funcionado muy bien. Habría que basarse en esa unión, en esa buena dinámica de trabajo, para hablar de cómo crear la red tipo NICE (o agencia de evaluación) o cómo hablar de la sostenibilidad del sistema de una forma menos ideológica. Para mí lo importante en el CISNS es identificar, no entrar al contenido de la discusión de forma inicial, sino hablar del proceso a seguir. Dentro de ese proceso estaría una explicitación de cómo vamos a trabajar. Yo recomendaría avanzar una discusión sobre qué procesos convendría seguir para llegar a una discusión final, pero no entrar al contenido. Así se ha actuado con la gripe y puede ser muy útil para avanzar hacia temas más complejos. P. ¿Se está debatiendo la posibilidad de crear esa agencia a nivel nacional en el Pacto de Estado por la Sanidad? R. No sé si se está discutiendo en el ámbito nacional. El otro día Martínez Olmos habló de la conveniencia de tener algo parecido pero insisto en la naturaleza de esa organización: ante todo que sea independiente.