El Mirador (DE JUAN GÉRVAS): Crónicos (y Agudos)

En su mirada a la situación actual, Juan Gérvas trata de arrojar luz sobre la escasa repercusión, por su falta de continuidad, de las medidas 'verticales' que se adoptan para la mejora de la asistencia, cuando lo que se echan en falta medidas 'horizontales', un verdadero programa de Atención Primaria, más acordes con el acontecer diario.

Hace más de un siglo que se fundó la Western Electric. Su planta de Cicero, Illinois, EE·UU, de producción de componentes telefónicos, frigoríficos y otros aparatos funcionó desde 1905 a 1983. Recibió el nombre de Hawthorne Plant, por el pueblecito de Hawthorne, situado cerca de Chicago, y luego integrado en Cicero. Fue una fábrica inmensa, con hasta 45.000 trabajadores. La Hawthorne Plant es famosa por los experimentos para mejorar la productividad de los obreros, realizados en los años veinte. Estudiados por muchos, son clásicos los análisis de Elton Mayo. Se suelen considerar especialmente los cambios en la iluminación de las zonas de trabajo y su efecto en la producción industrial; pero también se hicieron estudios sobre el impacto del trabajo en grupo, de los cambios en el salario, del efecto de los descansos, de la limpieza, y de la organización de la producción. Estos experimentos y estudios son el comienzo del análisis de la motivación, de aquello que lleva a las personas a cumplir con sus deberes, con las expectativas personales, de grupo y sociales. Lo asombroso de la Hawthorne Plant es la efectividad de todos los cambios, la capacidad de impactar de toda modificación. Es decir, la productividad aumentaba por el cambio en sí, tanto daba que fuera a mayor iluminación que a menor iluminación, o el retorno a las condiciones basales. En todos los casos la productividad aumentaba temporalmente, para retornar al cabo del tiempo a los valores iniciales.

Efecto Hawthorne en el siglo XXI

La mejor interpretación de los experimentos en la Hawthorne Plant la dio Elton Mayo, al sugerir que el impacto en la productividad no se debía a los cambios sino al hecho de que los trabajadores se sentían objeto de atención. Así, no son las condiciones experimentales lo que modifica la motivación, sino el propio hecho de sentirse observado, de saberse parte de un experimento. Se llama efecto hawthorne a la modificación que conlleva la situación experimental, con independencia de su propio contenido.

No se ha perdido los datos originales de los experimentos en la Hawthorne Plant. Por ello han podido ser re-analizados por dos economistas de la Universidad de Chicago. Sorprendentemente, sus conclusiones demuestran que los cambios no produjeron las modificaciones en la producción. La cuestión clave es que los cambios tipo más iluminación se hacían en el día de descanso, el domingo. Al medir el lunes la productividad, ésta era siempre más alta y decaía a lo largo de la semana, hasta ser mínima el último día de trabajo, el sábado. Además, los cambios se dejaban de hacer en verano, cuando la productividad bajaba, quizá por el propio aumento de las temperaturas. En síntesis, no hubo cambios reales en Hawthorne Plant, y fueron las condiciones intrínsecas de la experimentación las que llevaron a mal interpretar los resultados. Los trabajadores incrementaban su producción no por ser observados, ni ser objeto de experimentación, ni por los cambios introducidos por la misma, sino por ser lunes, o por ser verano.

Chronic Care Model

Entre la práctica clínica habitual y lo que se podría hacer hay un abismo. Un abismo de ignorancia y desidia, pues al no aplicar lo que sabemos que es útil, los pacientes sufren y mueren innecesariamente. Por ello debería ser bienvenida toda innovación que acerque lo habitual a lo deseable y posible. En concreto, en el campo de la atención a las enfermedades crónicas hay mucho por mejorar. El problema es que la innovación al respecto viene de EEUU, el país desarrollado en que más se gasta en sanidad con peor resultado sanitario. EEUU tiene un modelo sanitario insólito, excesivo para los que pueden pagarlo, que niega atención a más de un cuarto de la población. Pues bien, allí se ha desarrollado el 'Chronic Care Model', como respuesta a su problema de falta de una Atención Primaria estructurada. El 'Chronic Care Model' se centra en las enfermedades crónicas "llamativas", como diabetes, EPOC, hipertensión, insuficiencia cardiaca, y similares. Ofrece mejor seguimiento, más cooperación del paciente, sistemas de ayuda a la decisión, mejor prestación de cuidados, sistemas de información adecuados, mejor gestión, y utilización de recursos comunitarios. El grave defecto es centrarse en sólo unas pocas enfermedades crónicas, y no en el conjunto. Es decir, en pretender resolver con programas "verticales" lo que es un problema "horizontal" (falta de un verdadera Atención Primaria). Se olvida, así, el verdadero y vasto problema de las enfermedades crónicas, que abarcan desde úlceras varicosas al autismo, pasando por las hemorroides y la lumbalgia (sin olvidar otras cientos, tipo fibrilación auricular, onicomicosis, esquizofrenia, síntomas persistentes médicamente inexplicables, dismenorrea, insomnio y demás).

Chronic Care Model en España

La evaluación del 'Chronic Care Model' refleja bien el efecto hawthorne, pues todo mejora temporalmente, pero nada a largo plazo. Es un modelo bonito y vistoso, que ha difundido en España Kroniker y el Observatorio Internacional para la Calidad y la Gestión de Enfermedades Crónicas, del País Vasco. A cargo de la iniciativa estaba el recién nombrado Consejero de Sanidad en el País Vasco, en el nuevo gobierno socialista. Por cierto, Kroniker es también el nombre de un grupo francés de hip-hop.

El 'Chronic Care Model' es interesante pero quizá irrelevante cuando tenemos un sistema sanitario que tampoco se luce al atender a los pacientes con enfermedades agudas, desde las frecuentes infecciones respiratorias de vías altas (con el consumo asociado innecesario de antibióticos) a la atención a los traumatismos y lesiones (por ejemplo, abuso de la radiología en los esguinces de tobillo y rodilla por no aplicación de las reglas de Ottawa).

Habría que centrarse en mejorar la Atención Primaria en general, para todas las enfermedades, agudas y crónicas. Las soluciones "verticales" dan vértigo, como poco.