Resultados preliminares del proyecto Profund: Desarrollo y validación de un modelo de pronóstico y de predicción funcional para pacientes pluripatológicos en España

maxbw Máximo Bernabeu Wittel — última modificación 30/09/2009 14:34

El proyecto PROFUND ha finalizado la primera de sus fases (la de inclusión). Se han incluído en el estudio 1638 pacientes. Han sido al final 17 meses de período de inclusión, un total de 50 investigadores de 36 hospitales de toda nuestra geografía. Desde el equipo coordinador queremos felicitar a todos los investigadores por su entusiasmo y colaboración con el proyecto y animarles a finalizar el seguimiento a los 12 meses de todos los pacientes incluidos. Se ha realizado un análisis descriptivo de toda la cohorte que se puede consultar a través del link detallado debajo. También se puede consultar el listado de los 36 hospitales participantes.

Los resultados descriptivos preliminares de esta cohorte multicéntrica se pueden consultar en el archivo adjunto.

Una gran parte de los pacientes que se atienden tanto en Atención Primaria como en el ámbito hospitalario sufren más de una enfermedad; por otro lado muchas de las enfermedades más prevalentes en nuestro medio afectan a más de un órgano. Diferentes estudios cifran en 5 la media de problemas médicos que presentan los pacientes hospitalizados en Centros Universitarios; y entre el 70-95% de los ancianos de nuestro entorno presentan de 1,2 a 4,2 enfermedades crónicas (1-4). El grupo de pacientes pluripatológicos (PP) no se define sólo por la presencia de 2 ó más enfermedades, sino por una especial susceptibilidad y fragilidad clínica que conlleva la frecuente demanda de atención en distintos niveles difícilmente programable, por agudizaciones y aparición de patologías interrelacionadas que gravan al paciente con un deterioro progresivo, y una disminución gradual de su autonomía y capacidad funcional. Componen un colectivo especialmente predispuesto a sufrir los efectos deletéreos de la fragmentación y superespecialización de la asistencia. Por tanto, se pueden considerar como elementos “centinela” de la “salud global” del sistema sanitario; y probablemente un análisis de la calidad de la atención prestada a estos pacientes podría reflejar claramente las fortalezas y áreas subsidiarias de mejora del sistema (coordinación interniveles, sistemas de información integrados, uso eficiente de recursos, urgencias, atención primaria).

Recientemente se ha analizado la incidencia de los PP en áreas de Medicina Interna de un Hospital de Tercer Nivel, obteniéndose una incidencia global de 39/100 ingresos/mes. Además, el estudio evidenció de forma prospectiva que los criterios propuestos para la inclusión de pacientes en el proceso asistencial de Atención al Paciente Pluripatológico (5), identificaron adecuadamente a un subgrupo de población con: a) significativa complejidad y fragilidad clínicas (el 35% cumplía 3 ó más categorías de inclusión, y tuvieron mayor necesidad de asistencias urgentes e ingresos hospitalarios); b) elevada mortalidad (19.3%); y c) discapacidad progresiva (limitación y deterioro funcional significativos durante el proceso asistencial) (6). Con respecto a la prevalencia en la población general, un estudio reciente multicéntrico de identificación activa la ha cifrado en el 1.3%, afectando a estratos de la población de edad más avanzada, y con un protagonismo de las enfermedades cardiológicas y vasculares junto con la diabetes con repercusión visceral (categorías A y F) (7).

Los estudios y herramientas pronósticas se han ceñido clásicamente a enfermedades. Sin, embargo, y a pesar de la importancia del pronóstico en la práctica clínica (pues ayuda en la toma de decisiones terapéuticas, en la identificación de grupos de alto riesgo para indicar determinadas intervenciones, sirve de base para sentar los objetivos en los cuidados de los pacientes...), son más reducidos los estudios e índices pronósticos centrados en el paciente y sobre todo en el paciente con varias comorbilidades. Como muestra de esta escasez, el clásico índice de Charlson acuñado en 1987 (8), continúa siendo el índice de comorbilidad pronóstico de referencia a pesar de sus conocidas limitaciones (base poblacional hospitalizada, elevado protagonismo de comorbilidad cardiovascular, ausencia de parámetros funcionales, no predicción del deterioro funcional, elevado peso del SIDA que actualmente con el TARGA no se corresponde con la realidad de la infección VIH...).  Los índices desarrollados ulteriormente (el índice ICD, el de Walter et al., el de Desai et al., ó el reciente de Carey et al.) han intentado implementar las deficiencias del índice de Charlson, bien centrando la base poblacional en la comunidad, atendiendo a parámetros funcionales de actividades básicas de la vida diaria (ABVD) utilizando el cada vez menos usado índice de Katz, incluyendo sólo a pacientes por encima de una determinada edad, ó incorporando otros parámetros clínicos-analíticos (9-13). A pesar de todo ello faltan estudios que desarrollen una herramienta pronóstica eficaz y fiable en la población de pacientes pluripatológicos, pues estos no encajan en los estudios con abordaje y centrados en la edad avanzada, y por otra parte también carecemos de herramientas que pronostiquen deterioro funcional prospectivamente.

En suma, el grupo compuesto por los PP constituye un segmento importante cuantitativa- y cualitativamente en la actividad asistencial de las áreas de Medicina Interna. Sin embargo, a pesar de su demostrada fragilidad clínica, complejidad, elevada mortalidad y riesgo de deterioro funcional en las hospitalizaciones, actualmente carecemos de una herramienta integral de pronóstico vital así como de predicción de deterioro funcional aplicable a los pacientes pluripatológicos.

Los objetivos que nos hemos marcado para este proyecto han sido:

 OBJETIVO GENERAL:

1.      Desarrollar una herramienta con capacidad de predicción pronóstica tanto vital como funcional aplicada a la población de pacientes pluripatológicos de nuestro estado.

 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
  1. Analizar los factores de riesgo asociados a la mortalidad durante un año en una cohorte multicéntrica de ámbito nacional, de pacientes pluripatológicos (cohorte de derivación).
  2. Analizar los factores de riesgo asociados al deterioro funcional durante un año en la misma cohorte de pacientes pluripatológicos.
  3.  Desarrollar una herramienta clínica de utilidad pronóstica y de predicción funcional al año utilizando los factores de riesgo independientes asociados a los dos puntos finales previos (mortalidad, deterioro funcional y ambos combinados): índice PROFUND.
  4. Validar el índice PROFUND en una cohorte prospectiva independiente y comprobar su reproducibilidad externa y transportabilidad geográfica (cohorte de validación).
  5. Analizar la precisión (poder de calibración y discriminación) del índice PROFUND en ambas cohortes, la de derivación y la de validación.

La aplicabilidad y utilidad de los resultados que obtengamos del PROFUND la comentamos en los siguientes párrafos:

El grupo compuesto por los pacientes pluripatológicos constituye un segmento importante cuantitativa- y cualitativamente en la actividad asistencial tanto de Atención Primaria como Especializada, pues constituye entre el 2,5 y el 5% de todos los pacientes que se atienden en Primaria y entre el 20 y el 40% de los pacientes hospitalizados (según las características del hospital). Además constituyen un un segmento asistencial con altísima fragilidad tanto por su elevada mortalidad en los episodios de hospitalización (que se eleva al 20% con respecto al 8% de mortalidad media de los pacientes no pluripatológicos hospitalizados), como por elevado riesgo de deterioro funcional con riesgo de caer en la cascada de la discapacidad y dependencia con todas las consecuencias (sanitarias, sociofamiliares, económicas...) que esto conlleva.Por ello, el poder contar con una herramienta validada y potente que nos permita predecir cuáles son los pacientes pluripatológicos con mayor riesgo de mortalidad y/o deterioro funcional nos permitirá articular estrategias específicas de intervención para este colectivo. Asimismo desde la perspectiva sanitaria global será muy interesante para delimitar los objetivos asistenciales así como las características de calidad en la asistencia que se oferten al colectivo en función de su estratificación pronóstica vital y funcional.Por último el presente estudio, en nuestra opinión tiene la ventaja añadida de que, al ser de ámbito nacional, puede contribuir a la expansión del concepto y modelo de trabajo que se propone en el Proceso de Atención al Paciente Pluripatológico, y con ello ayudará a homogeneizar la terminología actualmente algo confusa en todo lo que respecta a la multimorbilidad-comorbilidad.
 

7/12/2008

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