Comentarios de Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC

Lectura 5: "Adecuación del tratamiento en la EPOC estable. Tratamiento de comorbilidades"

Objetivos del tratamiento

Los objetivos generales del tratamiento de la EPOC son dos:

• Reducir los síntomas de la enfermedad (mejorando la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud)
• Reducir el riesgo (enlenteciendo la progresión de la enfermedad, previniendo y tratando las agudizaciones y reduciendo la mortalidad)

Intervenciones no farmacológicas en pacientes con EPOC en fase estable

• Abandono del hábito tabáquico.
• Reducción de la exposición a gases y humos en el ámbito laboral.
• Reducción de la exposición a la contaminación atmosférica y doméstica.
• Promoción de la actividad física.
• Vacunaciones.
• Programas de rehabilitación respiratoria.

Intervenciones farmacológicas en pacientes con EPOC en fase estable

El tratamiento farmacológico debe ser individualizado, teniendo en cuenta el grado de obstrucción en la espirometría, los síntomas y el riesgo de exacerbaciones.

Junto a esta estrategia que desarrollaremos en este tema, se debe atender con especial atención a las comorbilidades.

Os mostramos los distintos grupos terapéuticos, y después veremos la estrategia terapéutica.

Broncodilatadores de acción corta

 Tipos de broncodilatadores de acción corta:

• Agonistas beta-2 de acción corta [SABA, por su nombre en inglés short-acting b-agonist] como salbutamol o terbutalina.
• Anticolinérgicos [SAMA, por su nombre en inglés short-acting muscarinic antagonist] como el bromuro de ipratropio.

Indicaciones:

• Pacientes con síntomas ocasionales. Reduce los síntomas y mejora la tolerancia al esfuerzo.
• Pacientes en tratamiento con BDLD, que presenten incremento de síntomas. Estos fármacos, añadidos al tratamiento de base, son de elección para el tratamiento de los síntomas a demanda, sea cual sea el nivel de gravedad de la enfermedad.

Broncodilatadores de corta duración

La base del tratamiento de la persona con EPOC estable son los broncodilatadores de larga duración (BDLD).

 

Broncodilatadores de larga duración (BDLD)

Tipos de broncodilatadores de larga duración:

• Beta-2 adrenérgicos (salmeterol, formoterol e indacaterol). En Inglés LABA (long acting beta-agonists).
• Anticolinérgicos (bromuro de tiotropio). En Inglés LAMA (long-acting muscarinic antagonist).

 

Broncodilatadores de larga duración

Indicaciones:

En alguna de las siguientes 3 circunstancias:

• Cuando el paciente tiene síntomas permanentes,
• Precisa tratamiento con broncodilatadores de corta duración de forma frecuente, o
• Presenta una limitación al ejercicio.

Los beneficios de los BDLD se producen porque:

• Permiten un mayor control de los síntomas y mejoran tanto la calidad de vida como la función pulmonar
• Mejoran de forma indirecta la función cardíaca al disminuir la hiperinsuflación, y este hecho podría explicar en parte la tendencia a la reducción de la mortalidad observada en los grandes ensayos clínicos con BDLD en la EPOC.
• Han demostrado reducir el número de exacerbaciones.

Existen diferencias entre los diversos broncodilatadores en relación al inicio de la acción y duración de ésta:

En general, los broncodilatadores de acción prolongada son bien tolerados y presentan escasos efectos adversos. No obstante, se deben tener en cuenta los siguientes:

• LABA: temblor fino de las extremidades, calambres musculares, taquicardia, hipertensión arterial, vasodilatación periférica, cefalea, hiperglucemia, hipocalemia, tos, broncoespasmo, irritación orofaríngea y dispepsia.

 • LAMA: sequedad de boca e irritación faríngea como efectos secundarios más frecuente. Son raras la retención urinaria (0,7%), sobre todo en pacientes con hipertrofia benigna de próstata, y el incremento de la presión ocular.

 

Corticoides inhalados (CI)

Tipos de Corticoides inhalados:

• Beclometasona, Budesonida y Fluticasona:

 Los corticoides inhalados producen una disminución significativa del número de agudizaciones y una mejoría en la calidad de vida, si bien no han mostrado un efecto beneficioso sobre la mortalidad.

Entre los efectos secundarios destacan las aftas orales y disfonía que se reducen con el uso de cámara espaciadora (permite menor depósito de corticoides en boca y laringe) y enjuagues. También se ha apreciado una reducción en la densidad mineral ósea; sin embargo, no se ha detectado un incremento significativo del riesgo de fracturas óseas en estudios de hasta 3 años de seguimiento. Se ha descrito un mayor riesgo de neumonía en pacientes tratados con fluticasona sola o en combinación con broncodilatadores de larga duración, pero sin aumento de la mortalidad.

 

Teofilinas

Tienen una eficacia limitada y un estrecho margen terapéutico, por lo que su indicación es de tercera línea.

 Las teofilinas son fármacos broncodilatadores débiles y también han demostrado tener efectos antiinflamatorios en la EPOC. La dosis habitual es de 200-300 mg/12 h por vía oral en comprimidos de liberación sostenida.

 La toxicidad de la teofilina es dosis-dependiente. Su uso incrementa el riesgo de náuseas, diarrea, dolor de cabeza, irritabilidad y, en dosis elevadas (concentraciones plasmáticas de 20 mg/ml), puede producir arritmias cardíacas, convulsiones, taquicardia e hipopotasemia.

Cuando se administran de forma prolongada se deben verificar sus concentraciones plasmáticas (cada 6-12 meses) y se debe tener en cuenta el riesgo de interacciones con otros fármacos, como alopurinol, ciprofloxacino, eritromicina, benzodiacepinas y cimetidina, entre otros.

 

Inhibidores de la fosfodiesterasa-4

Roflumilast es un fármaco antiinflamatorio oral que actúa mediante la inhibición selectiva de la fosfodiesterasa-4 (IPD4) y que únicamente ha demostrado mejorar la función pulmonar y reducir las exacerbaciones de forma modesta frente a placebo en pacientes con EPOC grave con bronquitis crónica que sufren agudizaciones frecuentes. De momento, no se dispone de datos de eficacia de roflumilast incorporado a los regímenes terapéuticos utilizados habitualmente en la práctica clínica. Además, su perfil de seguridad no está exento de riesgos.

La guía GOLD lo recomienda como alternativa a los corticoides inhalados en pacientes con EPOC grave o muy grave y alto riesgo de exacerbaciones en caso de que el paciente presente bronquitis crónica.

La dosis habitual es de 500 mg por vía oral una vez al día.

 

Mucolíticos

Tipos de Mucolíticos:

• N-acetilcisteína (NAC)

Indicaciones:

Tratamiento de segunda línea en pacientes con niveles de gravedad III y IV, con agudizaciones frecuentes a pesar de un tratamiento broncodilatador óptimo

El uso de carbocisteína a largo plazo, comparado con placebo, reduce el número de exacerbaciones, retrasa el empeoramiento de los síntomas y mejoraba la calidad de vida de los pacientes con EPOC.

El perfil de tolerancia y seguridad es excelente.

En el ensayo BRONCUS (Lancet. 2005) los efectos beneficiosos de la N-acetilcisteína (NAC) a largo plazo parece que se producían sólo en pacientes no tratados con CI de forma concomitante. No obstante, los resultados son aún insuficientes para generar una recomendación sobre los efectos de la NAC en pacientes con EPOC que no están tratados con CI.

 

Utilización de antibióticos en la EPOC estable

La utilización de antibióticos en EPOC estable es aún un campo experimental, sin indicación aprobada y con muchos interrogantes. No se conoce con seguridad la duración óptima de este tratamiento, el intervalo más adecuado, ni si sería más útil la rotación de antibióticos. Tampoco se puede asegurar que la falta de desarrollo de resistencias observada durante un año de tratamiento pulsátil se extienda con usos más prolongados. En caso de considerarse su uso, es recomendable en centros de referencia con estricto control clínico y microbiológico.

Se han utilizado macrólidos y quinolonas. Los macrolidos a partir de su efecto antiinflamatorio y las quinolonas por su potencia antimicrobiana

Indicaciones:

Pacientes reagudizador con nivel de gravedad IV con confirmación de infección bronquial crónica por cultivo de esputo que aísle un patógeno respiratorio en fase de EPOC estable.

Las pautas:

• Azitromicina 500 mg/día/3 días por semana durante un año, con repetición en sucesivos períodos invernales (de noviembre a mayo) en caso de respuesta (ausencia de agudizaciones).
• Moxifloxacino (400 mg/día, 5 días cada 2 meses)

Pacientes candidatos a tratamiento crónico o cíclico con antibióticos son pacientes con una alta probabilidad de ser portadores de bronquiectasias. La presencia de bronquiectasias confirmada mediante TACAR debe ser siempre investigada en personas con fenotipo agudizador, ya que pueden actuar como un factor favorecedor de la infección bronquial crónica.

Estrategia terapéutica

La estrategia terapéutica en la EPOC se basa determinar la gravedad de la enfermedad, su impacto sobre el estado de salud y el riesgo de futuros episodios (exacerbaciones, ingresos hospitalarios, fallecimiento) para guiar el tratamiento.

Hay que evaluar de forma individual los siguientes aspectos de la enfermedad:

1. Síntomas.

2. Grado de limitación al flujo aéreo mediante espirometría.

3. Riesgo de exacerbaciones.

4. Comorbilidades.

1. Evaluación de los Síntomas. Para evaluar los síntomas deben emplearse cuestionarios validados, como la escala de disnea del Medical Research Council británico modificado (mMRC) o el COPD Assessment Test (CAT).

2. Determinación del Grado de Limitación al Flujo Aéreo Mediante Espirometría.

 

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Available from: http://www.goldcopd.org/.

 

3. Evaluación del Riesgo de Exacerbaciones.

La exacerbación de la EPOC se define como un episodio agudo caracterizado por un empeoramiento de los síntomas respiratorios del paciente más allá de la variabilidad diaria, que obliga a un cambio de la medicación habitual. El mejor factor pronóstico de las exacerbaciones frecuentes (dos o más por año) es el antecedente de un episodio previo tratado. El riesgo de exacerbaciones aumenta proporcionalmente al deterioro de la limitación al flujo aéreo.

 

 

 

 

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Available from: http://www.goldcopd.org/.

 

Pacientes del grupo A (pocos síntomas y bajo riesgo de exacerbaciones)

Hay pocas evidencias sobre la efectividad del tratamiento en este grupo de pacientes con FEV1 >80% (GOLD 1). En este caso, se utilizan broncodilatadores de acción corta a demanda.

Pacientes del grupo B (más síntomas y bajo riesgo de exacerbaciones)

 En caso de síntomas más frecuentes o persistentes, utilizaremos un broncodilatador de acción prolongada. No hay evidencias para recomendar una clase de BDLD sobre otro para iniciar el tratamiento. En pacientes con disnea intensa se utilizará una combinacion de dos BDLD.

Pacientes del grupo C (pocos síntomas y alto riesgo de exacerbaciones)

Se recomienda como primera elección la utilización de una combinación a dosis fijas de corticoide inhalado + LABA o un LAMA. Otra alternativa es la utilización de LABA + LAMA. Tanto los LABA como los LAMA han demostrado reducir el riesgo de exacerbaciones. En pacientes con bronquitis crónica puede estar indicado añadir un IPD4 a un BDLD.

Pacientes del grupo D (más síntomas y alto riesgo de exacerbaciones)

La primera opción de tratamiento es el uso de un CI + LABA o LAMA. Como segunda opción se recomienda la triple terapia (CI+LABA+LAMA). Tambien es posible añadir un IPD4 al tratamiento de primera elección (CI + LABA o LAMA) si el paciente presenta bronquitis crónica.

 

Tratamiento farmacológico de la EPOC 

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Disponible en: http://www.goldcopd.org/.

 

Importancia y tratamiento de comorbilidades en la EPOC

Esta comorbilidad puede ser causal (p. ej., otras enfermedades de las que también el tabaquismo es la causa, como la cardiopatía isquémica o el cáncer de pulmón), una complicación (p. ej., una hipertensión pulmonar o una insuficiencia cardíaca), una coincidencia (p. ej., un trastorno relacionado con la edad avanzada, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la depresión o la artrosis) o una intercurrencia (p. ej., un proceso agudo, generalmente limitado en el tiempo, como una infección respiratoria).  

 

 Tratamiento de la comorbilidad en pacientes con EPOC

Enfermedad coronaria: Pacientes con ambas patologías deben recibir tratamiento como si presentaran cualquiera de ellas por separado. El empleo de bloqueadores beta  cardioselectivos parece ser seguro, por lo que no deberían retirarse, aún en presencia de una reagudización de EPOC. Para reducir al máximo la aparición de complicaciones, el tratamiento con estos fármacos debería iniciarse a dosis bajas e ir aumentándose de forma gradual hasta alcanzar la dosis necesaria.

Arritmias cardíacas: El riesgo de aparición de arritmias cardíacas está incrementado en la EPOC en comparación con la población general. Entre los fármacos empleados para el manejo de la EPOC que pueden contribuir al desarrollo de arritmias cardíacas se encuentran los agonistas b2-adrenérgicos, las teofilinas y los corticoides orales.

Disfunción ventricular derecha: La oxigenoterapia limita la progresión de la hipertensión pulmonar en pacientes hipoxémicos con EPOC. Los agentes vasodilatadores, cuya utilidad no está claramente establecida en estos pacientes. También hay información contradictoria con relación al efecto de la cirugía de reducción de volumen pulmonar sobre la hipertensión pulmonar.

Disfunción muscular esquelética: Entre las recomendaciones para el manejo de estos enfermos cabe destacar su inclusión en un programa de rehabilitación pulmonar, así como evitar el uso de corticoides sistémicos, mientras que la utilidad de la administración de suplementos nutricionales no está claramente establecida.

Osteoporosis: Además de las medidas higiénico -dietéticas habituales, hay que recordar la recomendación de utilizar profilaxis de osteoporosis en pacientes que utilicen el equivalente de más de 3 meses al año con una dosis diaria de 5 mg o más de prednisolona